眩暈病的經方診治思路

郭進財 劉雪娜 洪炳根

（福建省漳州市中醫院，福建 漳州 363000）

漢·張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中指出，無論是外感傷寒還是內傷雜病，都可能出現眩暈證候。仲景稱之為“眩”、“冒”等。張仲景所論述的眩暈多與陽氣有關。如陽虛水泛，陽氣被郁，陰竭陽脫，清陽不升等。就其病因而言，以痰飲最為多見，所以朱丹溪認為“無痰不作眩”；就其證候性質而言，有虛有實，以虛證為多見，因而張景岳強調“無虛不作眩”。下面就仲景所列述的與眩暈相關的條文進行分析。

1 《傷寒論》

《傷寒論》第142條“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間，肺俞，肝俞，慎不可發汗，發汗則譫語，脈弦。五日譫語不止，當刺期門”。本條文之眩，乃胃失通降，結胸心下痞硬，飲邪上逆頭腦清竅所致。《傷寒論》第160條“傷寒吐下后，發汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒、經脈動惕者，久而成痿”。本條文之眩冒，乃傷寒吐下發汗后虛煩，氣上沖咽喉而作。《傷寒論》第82條“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。本條文論述陽虛水泛之眩，可選用真武湯。《傷寒論》第263條少陽病提綱“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。治療選用小柴胡湯。適用于長期反復眩暈發作合并焦慮抑郁狀態的患者。關建國［1］以小柴胡湯治療眩暈癥42例較對照組療效明顯。《傷寒論》第67條“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。本條文提出了苓桂術甘湯是治療體位性眩暈的代表方。筆者認為苓桂術甘湯可作為治療眩暈病臨床基礎方。鄧玉玲等［2-4］報道用苓桂術甘湯加減治療梅尼埃綜合征、內耳眩暈病療效滿意。筆者臨證以苓桂術甘湯為治療眩暈病基礎方，特別是對于體位變化誘發的眩暈患者，效如桴鼓！《傷寒論》第244條“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。此為陽明燥結，腑氣不通，濁氣上壅，清竅被擾，故見眩冒。其辨證要點在于眩冒與大便秘結，腹滿疼痛拒按，舌紅苔黃燥，脈沉實等陽明腑實證并見。應根據陽明腑實的輕重緩急，分別選用三承氣湯（大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯）通里攻下，燥實去，濁氣降，則其冒自解。筆者通常在中風病出現眩暈時辨證使用三承氣湯，但是對于這類眩暈患者顯效較慢，一定要配合針刺、康復訓練等中風病的中醫藥綜合治療措施以提高療效。《傷寒論》第200條“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疽。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也”。此為胃陽虛弱，納少消遲，水谷不化，郁阻中焦，以致脾胃氣機阻滯，清陽不升而見頭、眩。此時，應予溫中除濕，健脾消食，候氣機升降如常，則頭眩自止。《傷寒論》第297條“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死”。即屬此類。此少陰病利止而頭眩，絕非陽復病愈，乃是陰液極虧而下竭，陽失依附而上脫所致。為正氣虛極，陰陽離絕之征，故斷為危候。章虛谷論此為“陽既下陷，如殘燈復焰上騰，則頭眩時時自冒而死”。其辨證要點為下利雖止，而頭眩必與畏寒、肢厥、脈微細欲絕等相并見。此證極為危重，當急投大劑四逆加人參湯，立復其陽，陽復再救其陰。對于臨床見到這種患者，不要一味只給予中醫藥治療，應該及時補液、擴容、控制感染、防治水/電解質紊亂等并發癥并監測生命體征。待病情穩定后再根據辨證給予中藥善后。

2 《金匱要略》

《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》云“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。此條文論述的是風濕歷節的證治，其眩暈的產生，是由于風邪上犯，清竅被擾所致。治用桂枝芍藥知母湯，祛風除濕，溫經止痛，風邪去其眩自止。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰“令陰掣痛，少腹惡寒；或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癲”。本條文之眩冒，是婦人中風之病，因虛積冷結氣疼痛，發為眩冒。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》言“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。本條文之眩悸，伴隨嘔吐心下痞，選用小半夏加茯苓湯。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》謂“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蝎湯主之”。《婦人產后病脈證治第二十一》亦謂“產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒”。這2條產生眩暈的根本原因雖同為精血虧少，但詳細區分又有所不同。前條是精血衰少，五臟六腑之精不能上注所致；后者為產后血虛，血虛導致陰虛，陰虛則陽氣偏亢，以致孤陽上出而為郁冒。此時因亡陰血虛，陽氣偏盛，必待全身汗出，使陽氣減退，陰陽趨于平衡，郁冒才能解除。所以仲景說：“故當汗出，陰陽乃復”，“冒家欲解，必大汗出”。上述病證的治療，以補為主，或填精，或益血，或補氣，視具體情況而定。但應注意的是，后者雖屬陰虧血虛，卻與產后血暈有別。產后血暈，如見大汗出，往往是陽氣外脫的危候，千萬不可當成郁冒欲解之兆。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。本條文指出水蓄下焦上犯清竅的眩暈，給予五苓散治療。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰“病痰飲者，當溫藥和之……心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。本條文提出了眩冒的主要治療處方-澤瀉湯方：澤瀉五兩，白術二兩，上二味，以水二升，煮取一升。

然而，還有一些條文中雖沒有出現“眩”、“冒”等表現，但臨床中只要方證合一，仍有顯效，只因仲景文字簡練故也。在《傷寒論》第243條“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”。該條文雖無列出眩暈證候，但證屬胃虛水停上逆而嘔，或許并有眩暈。臨床對于這類嘔吐厲害的眩暈患者，筆者通常使用吳茱萸湯合苓桂術甘湯加澤瀉，都能獲得滿意的療效。對于合并有焦慮抑郁狀態的反復眩暈并劇烈嘔吐患者，使用吳茱萸湯合小柴胡湯也能得到滿意療效。在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》謂“婦人懷妊，腹中癘痛，當歸芍藥散主之”。《婦人雜病脈證并治》謂“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。這2條原文雖很簡單，也無提及眩暈證候，總的病機，不外虛實二端或虛實夾雜。但在女性眩暈患者如果合并貧血可以使用，胡希恕老先生也常應用當歸芍藥散合苓桂術甘湯治療女性經血不利的眩暈癥。

應當指出，主眩的方劑很多，臨床要區別運用。比如苓桂術甘湯所主是起立時身體動眩，平臥時則緩解，具有明顯的體位性特征。澤瀉湯則不受體位影響，平臥時也因為頭眩而不敢睜眼與轉頭。前者以起則欲倒的頭眩為主，后者以視物旋轉的眼旋為主［5］。五苓散也主眩，但其證有口渴與小便不利。苓桂術甘湯和五苓散這2個方子都含有桂枝，都有氣上沖的特點。對于眩暈癥，吳茱萸湯、旋覆代赭湯、小半夏及小半夏加茯苓湯、還有上述的2張桂枝類方，都有運用的機會，臨證要仔細鑒別。對于眩暈的證型，臨床上以水飲居多，治療上當以利水消飲，通陽降濁為法，我們根據傷寒論的理論并結合劉渡舟教授的經驗［6］，用苓桂術甘湯加澤瀉治療，收到很滿意的療效。用小柴胡湯治療眩暈，首先明確是否少陽病或肝膽有熱，有沒有寒熱往來，口苦咽干，胸脅脹滿或不適，默默不欲食，心煩嘔惡等兼證，脈象是否弦等等。《傷寒論》指出，小柴胡湯證但見一證便是，不必悉具，筆者認為在臨證使用小柴胡湯治療眩暈心煩這個兼證很重要，因小柴胡湯有疏肝解郁的功效，對于一些焦慮抑郁癥表現暈脹感的眩暈病效果良好。這類眩暈患者占有很大比例，筆者通常給予適當心理干預，處方選用小柴胡湯加澤瀉湯。

經方對眩暈病的診治思路大體上是圍繞上述內容和方藥，筆者的經驗是用經方必須明確熟悉有關方藥的組成，功效，做到方證統一。還要熟記原文內容，以及各個癥狀產生的原因，做到對患者的病癥有個比較明確的診斷，主癥明了，病機清楚，然后才能選方用藥。最后有些方藥用量比例要準確。例如澤瀉湯中的澤瀉與白術之比為5∶2，筆者通常澤瀉取25 g，白術10 g，患者都能耐受，服藥時間4周內未見副作用和血液生化指標的異常。總之，仲景治療眩暈病有著豐富的經驗，充足的理論根據，詳盡的治療方法和行之有效的方藥。

［1］關建國.小柴胡湯加味治療眩暈癥42例［J］.上海中醫藥雜志，1995，41（11）：14.

［2］鄧玉玲.加減苓桂術甘湯治療美尼爾綜合征58例報告［J］.中國臨床與保健，1989；1（2）：19.

［3］王天明.苓桂術甘湯加味治療內耳眩暈病21例［J］.中醫研究，1990，3（3）：38.

［4］趙廣安.苓桂術甘湯加味治療內耳眩暈病78例［J］.實用中西醫結合雜志，1993，6（10）：625.

［5］趙民生.苦冒眩者澤瀉湯主之［N］.中國中醫藥報，2010-5-7（4）.

［6］劉渡舟.《傷寒論》水證闡微［J］.中國醫藥學報，1991，6（4）：58-63.