雙側(cè)開(kāi)顱瓣治療重度顱腦外傷11例體會(huì)

鄒于鵬 劉日祖 楊帥枝 劉曉鵬

（遼寧省大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院，遼寧 大連 116041）

重度顱腦外傷是基層醫(yī)院神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病。我科自2009年7月至2011年5月，采用雙側(cè)開(kāi)顱瓣治療重度顱腦外傷11例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重度顱腦外傷11例，男8例，女3例，年齡21～69歲。平均年齡36歲，其中車禍傷7例，高處墜落傷3例，鈍器擊打傷1例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大6例，單側(cè)瞳孔散大5例。均在傷后2小時(shí)內(nèi)采用雙側(cè)開(kāi)顱瓣治療。

1.2 治療方法

本組患者入院后均立即給予甘露醇20%250mL全速靜滴，速尿40mg及地塞米松20mg靜脈推注，同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診氣管插管后，送入手術(shù)室。在全麻下行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)。瞳孔先散大側(cè)或出血量較多處先開(kāi)顱。去除骨瓣后，以咬骨鉗將骨窗擴(kuò)大至平顱底，并咬除蝶骨嵴。再以尖刀挑開(kāi)硬膜0.5～1.0cm，切口3～5處，使腦內(nèi)壓力緩慢釋放后。切開(kāi)硬膜，清除血腫及壞死腦組織，如出現(xiàn)惡性腦膨出，應(yīng)行額、顳極內(nèi)減壓，徹底止血，以人工硬膜補(bǔ)片擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜。再在對(duì)側(cè)采用同樣過(guò)程開(kāi)顱。術(shù)后常規(guī)予冬眠藥物及冰毯、冰帽，同時(shí)給予預(yù)防感染及血管痙攣、降顱內(nèi)壓、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡治療。術(shù)后1～2d根據(jù)患者恢復(fù)情況行氣管切開(kāi)術(shù)。早期行腰穿或腰大池引流，早給鼻飼飲食。

2 結(jié) 果

本組患者3個(gè)月至半年后隨訪，恢復(fù)良好5例，中殘1例，重殘2例，植物生存1例。住院時(shí)死亡2例，1例合并胸腹聯(lián)合傷，術(shù)后第2日死于DIC，另1例于術(shù)后第7日死于腦干功能衰竭。

3 討 論

多發(fā)腦挫裂傷并腦腫脹患者病死率及致殘率很高，除了原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損害等因素外，開(kāi)顱術(shù)式的選擇也是影響患者預(yù)后的重要因素[1]。重度顱腦損傷是繼發(fā)顱內(nèi)壓增高的主要原因，也是當(dāng)今顱腦損傷治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，病死率高。單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)存在減壓空間有限及切口疝致腦組織嵌頓壞死等問(wèn)題。雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)解決了單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)存在減壓空間有限的問(wèn)題，同時(shí)減少了單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)切口疝致腦組織嵌頓壞死的概率。對(duì)于重度顱腦外傷（如有雙側(cè)顱內(nèi)血腫、多發(fā)嚴(yán)重腦挫裂傷、雙側(cè)大腦半球腦腫脹）的處理，筆者有如下幾點(diǎn)體會(huì)：①對(duì)于重度顱腦外傷患者術(shù)前應(yīng)迅速做出評(píng)估，符合雙側(cè)開(kāi)顱瓣手術(shù)指征者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，解除高顱內(nèi)壓所致不良后果，提高患者生存率及生存質(zhì)量。②去除骨瓣后，以咬骨鉗將骨窗擴(kuò)大至平顱底，并咬除蝶骨嵴，由于骨窗盡量平顯露前顱凹底、中顱凹底，能最大限度擴(kuò)大顱底側(cè)方的代償空間，減輕腦干受壓，同時(shí)使側(cè)裂血管的血液回流得到改善，有助于腦疝復(fù)位[2]。③術(shù)中去除骨瓣后。以尖刀挑開(kāi)硬膜0.5～1.0cm，切口3～5處，使腦內(nèi)壓力緩慢釋放。以避免快速剪開(kāi)硬腦膜，因壓力填塞效應(yīng)[3]突然減輕或消除致對(duì)側(cè)出血或原腦挫裂傷擴(kuò)大，使顱內(nèi)病情加重，嚴(yán)重影響預(yù)后。

雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)雖然加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但此術(shù)式提高了患者的生存率和生存質(zhì)量，值得基層醫(yī)院應(yīng)用。

[1]沈良軍,江基堯.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療額顳廣泛對(duì)沖傷療效分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2003,8(5):384-385.

[2]蔡文華,郭協(xié)力,蔣宇鋼.改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(2):139-142.

[3]Deeker DP,Gade GF,Yong HF.Intracranaial hemaloma[M]//Youmans JR eds.Neurological Surgery.Philadephia:Saaurders,1990:272-273.