鼻內鏡下鼻竇手術治療霉菌性鼻竇炎的臨床體會

霍三龍 張 騫

1.寧夏銀川市68612部隊衛生隊，寧夏 銀川 750021;2.寧夏醫科大學附屬銀川市中醫醫院，寧夏 銀川 750001

隨著內鏡鼻竇手術的發展，結合病理學診斷，霉菌性鼻竇炎的報道越來越多。這里總結2008～2011年間我隊經鼻內鏡鼻竇手術治療的霉菌性鼻竇炎38例，探討霉菌性鼻竇炎的診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者中男21例，女17例;年齡16～60歲，平均36歲;病程6個月～8年。均單側發病，左側22例，右側16例。涕中帶血11例，單側鼻腔排出帶有異味的黑色豆腐渣樣物或團塊物6例;鼻塞及頭痛28例。鼻腔檢查，鼻粘膜慢性充血24例，中鼻道膿性分泌物28例。鼻竇CT掃描，竇腔渾濁，密度增高，竇壁骨質無明顯破壞現象，其中18例可見鈣化斑，8例可見明顯膨脹。

1.2 手術方法 手術在全麻下進行，采用0°和30°鼻內鏡。術中可適當糾正明顯的局部解剖變異如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大，常規切除鉤突，咬除篩泡、開放篩竇，上頜竇自然口擴大至1.5cm左右，30°鼻內窺鏡下可見上頜竇腔內有褐色或黑色豆渣樣小團塊，徹底清除竇內異常病變組織。如不能清除徹底，必要時可結合唇齦切口徹底刮除上頜竇底及外側壁的病變組織，術后送病檢。術后隨訪處理，全部病例定期進行鼻竇內鏡下術腔換藥半年，換藥過程中清除術腔出現的囊泡息肉、病變組織，解除術腔粘連，重新擴大縮窄的竇口。

1.3 療效評價 全部病例術后6個月按海口標準進行療效評價［1］。治愈:癥狀消失，鼻內鏡下檢查竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物;好轉:癥狀明顯改善，竇腔粘膜肉芽組織形成，有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善，術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，有膿性分泌物。

2 結果

全部病例34例治愈，治愈率90%，2例好轉，2例無效，無效是因為上頜竇口阻塞，再次手術，術后治愈，無手術并發癥。術前明確診斷病例24例，確診率63%，術中術后病理報告均為鼻竇霉菌病，術中與術后病理報告診斷符合率達到100%。

3 討論

霉菌性鼻竇炎的主要臨床癥狀是鼻塞、流涕、涕中帶血，鼻鏡檢查可見鼻粘膜充血、腫脹，中鼻道有膿液，有時可見干酪樣團塊。典型的霉菌性鼻竇炎CT特征是單竇發病，病變竇內致密模糊，有散在鈣化斑，竇壁受壓呈膨脹性改變。其中鈣化斑是霉菌感染的特性。本組病例全部是以慢性鼻竇炎入院，其中24例因單側鼻腔排出帶有異味的黑色豆腐渣樣物或團塊物和鼻竇CT可見鈣化斑，術前診斷為霉菌性鼻竇炎，可見霉菌性鼻竇炎在診斷上無特異性。結合病史、CT、鏡檢，一般可明確診斷。有些病例鼻竇CT沒有典型的鈣化斑，而是顯示竇腔的膨脹、占位樣擴大，這時注意與鼻竇腫瘤鑒別。在病因上，霉菌是一種條件致病菌，在機體抵抗力下降和局部環境為霉菌生長繁殖提供了有利條件時方能致病［2］。本組病例全部是慢性鼻竇炎患者，因鼻竇炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲解剖變異或病變引起竇口鼻道復合體 (OMC)的阻塞，致各鼻竇通氣引流障礙而發生炎癥，提示鼻腔鼻竇局部阻塞炎癥可能是霉菌性鼻竇炎主要致病條件之一［3］。在開展內鏡鼻竇手術以前，霉菌性鼻竇炎的治療未引起足夠重視。既往雖然在鼻竇手術中發現竇腔有干酪物、豆渣樣團塊物，但術后沒有病理檢查，也未進行系統的抗真菌治療，只當一般炎癥處理。故術后炎癥多復發，目前隨著診斷水平的提高和處理技術的進步，霉菌性鼻竇炎都能得到明確診斷。治療上，內鏡鼻竇手術這一先進技術能徹底清除OMC及竇腔內的病變，保證術后OMC以及各個竇腔的通氣引流。術后鼻內鏡下換藥更能隨時處理竇腔存在的問題，如清除術腔肉芽、息肉和重新出現的霉菌團塊，解除粘連，重新擴大狹窄的竇口，徹底改變霉菌生長的環境，有效降低復發率。手術的關鍵是徹底清除病變，保持竇腔的通氣引流。必要時術后可加用抗霉菌藥，進一步提高術后治愈率。

［1］中華耳鼻咽喉科學會，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會，慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準 (1997，海口)［J］.中華耳鼻喉科雜志，1998，33:134.

［2］楊秀敏，王毓新，劉銘等.100例真菌性鼻竇炎的病原菌分析［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，2000，7(1):9－13.

［3］劉銘，劉華超綜述.鼻及鼻竇的霉菌性疾病［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，2000，7:252－256.