腫瘤調強適形放療的質量控制

楊偉強 楊 波 孔旭東 張 建

蘇州大學附屬第四醫院腫瘤放療科，江蘇無錫 214062

腫瘤調強適形放療的質量控制

楊偉強 楊 波 孔旭東 張 建

蘇州大學附屬第四醫院腫瘤放療科，江蘇無錫 214062

目的 探討腫瘤調強適形放療質量控制的方法。方法 通過完善切合實際的臨床質控制度、成立科主任為首的質量控制小組、建立調強適形放療精度驗證和劑量驗證隊伍、加強適形放療流程的環節管理、制訂單病種腫瘤調強適形放療的規范、重視放射治療設備和放射治療物理技術的質量控制以及加強放射治療員工培訓等工作開展質量控制。 結果 發展成為擁有三臺進口加速器的地級市放療中心，近1萬張膠片精度驗證，頭頸部腫瘤擺位誤差為（1.8±0.6） mm，胸部腫瘤擺位誤差為（2.4±0.8） mm，腹部腫瘤的擺位誤差為（2.6±0.9）mm，劑量驗證的首次通過率為98.0%，二次劑量驗證通過率近100%，單病種放療療效達到國內大型放療中心同等水平。 結論 在腫瘤調強適形放療中進行精度驗證和劑量驗證、加強環節管理、重視放射治療設備和物理技術等的全面質量控制是切實可行和有效的，值得推廣應用。

放射療法；調強適形放療；質量控制和質量保證；腫瘤

惡性腫瘤是危害人類健康的主要疾病之一，手術、放療和化療是目前治療惡性腫瘤的三大手段，隨著近幾年放療技術和臨床應用技術的飛速發展，放療在惡性腫瘤治療的地位和作用越來越重要，約60%～70%癌癥患者在不同程度上接受放射治療。同時，放療技術從常規放療逐漸發展到調強適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）[1-2]，可以使治療的靶區受到更均勻的照射，而周圍正常組織得到更好的保護，進一步提高腫瘤量和腫瘤的局部控制率，使復發率降低和遠處轉移減少，減輕患者放療副作用，提高生存質量，使放射治療進入到“精確計劃、精確定位和精確治療”的 “精確放療”新時代，為此，對調強適形放療的質量保證（quality assurance，QA）和質量控制（quality control，QC）工作提出了更高的要求[3-5]，本院開展放療工作26年，IMRT新技術開展近8年，下面就IMRT的QC報道如下：

1 材料與方法

1.1 儀器設備

美國Varian公司的23EX醫用直線加速器（配備120葉多葉準直器）、2300C/D醫用直線加速器（配備120葉多葉準直器）；瑞典醫科達Synergy醫用直線加速器；美國Varian公司Eclipse治療計劃系統；美國CMS公司的Xio治療計劃系統；美國Picker公司的PQS-單排螺旋CT，日本東芝公司LX-40A醫用模擬定位機；瑞典IBA公司MatriXX兩維電離室矩陣、DOS1標準計量儀、Blue Phantom三維水箱等。

1.2 質量控制方法

放射治療是一個復雜的系統工程，需要放療醫師、物理師、治療師、工程師和護師等專業人員的通力合作才能完成，無論哪個環節存在缺陷都會不同程度地降低整體的放療水平，同時放療各環節的設備較多，各設備的運行狀態也將直接影響放療最終的精度、劑量和療效。

1.2.1 建立完整的QC管理體系

1.2.1.1 完善切合實際的臨床質控制度 包括放療醫師、物理師、模擬師、工程師、技術員的各項規章制度，機器操作規程與保養要求、治療機參數的定期檢測、治療期間的質控方法、治療單的填寫要求、常見腫瘤的擺位方法、特殊患者照射的技術要求和驗證步驟及緊急情況的處理方法等，使各項工作有規可依、有章可循。

1.2.1.2 成立以科主任為首的質量控制小組 放療科主任是該項工作的組織者，成員由物理師、放療醫師、工程師、技術員組成，物理師在質控小組中起主導作用，QA負責人堅持每月召開1次質控會議，聽取各部門定期質控匯報，并協調和解決各環節質控問題，及時發現和糾正QA執行過程中的差錯，總結經驗，提高本部門的QA工作水平。

1.2.1.3 IMRT精度驗證和劑量驗證隊伍的建立 精確放療的關鍵就是根據患者CT掃描信息所制訂的放療計劃，通過治療機準確無誤地落實到患者身上，因此，保證每次投照的位置準確和劑量準確是達到精確放療的基本要求，針對要求建立了IMRT的精度驗證和劑量驗證隊伍，使用Kodak-Ec-film膠片定期進行精度驗證，發現問題及時分析原因和糾正，使用MatriXX兩維電離室矩陣對所有IMRT患者在首次治療前進行劑量驗證，驗證通過后才能放療，發現問題及時分析乃至修改計劃或重新制訂計劃，保證QC水平。

1.2.2 加強IMRT流程的環節管理

IMRT的流程為患者體位固定、CT掃描、靶區勾畫、治療計劃優化、位置驗證、劑量驗證、首次投照和日常投照等[6]，不管流程有多長，醫院始終堅持以患者為主線加強環節管理，如模擬師完成患者體位固定和CT掃描后由模擬組長審核患者體位是否準確，掃描范圍是否恰當等，簽字確認后CT圖像傳入治療計劃系統，物理師看到模擬組長的簽字才能建立新患者并通知醫師可以勾畫靶區，靶區勾畫完成后必須由上級醫師審核后才能提交處方劑量，物理師看到上級醫師的簽字后才能制定計劃，計劃經優化后必須由物理師組長審核，并得到醫師的確認，模擬師看到上級醫師和物理師組長簽字的計劃后才能進行位置驗證，驗證通過后由模擬組長簽字，再進行劑量驗證。因此，首次投照時必須有上級醫師簽字、物理師組長簽字、精度驗證通過簽字和劑量驗證通過簽字的治療單，放療技術員兩人擺位才能投照，遇到特殊照射的患者，以上人員首次擺位必須都到場才能照射，保證環節管理的水平。

1.2.3 制訂單病種腫瘤IMRT的規范

本科設有頭頸放療、胸部放療、腹部放療6個醫療組，同時針對同病種不同的患者，制定了本院的單病種IMRT的規范，如乳腺癌IMRT規范、鼻咽癌IMRT規范、肺癌IMRT規范等，有效地實現了靶區定義的統一、處方劑量的規范以及針對個性化的患者進一步增加了醫師與物理師優化計劃時的默契。

1.2.4 放射治療設備的質量控制

放療設備的質量控制是精確放療質量控制的重要組成部分，嚴格執行國家標準的機械QA的檢查頻數和要求并登記在冊[7]，如每日治療患者前必須保證所有連鎖電路、機械運動、參數設置、水氣系統、真空系統等處于正常狀態；每周定時檢查治療機、模擬定位機以及CT機的激光燈、標尺燈和燈光野的指示；每月檢查治療機的射野、機架角、小機頭、床角等，并做好維護保養工作。

1.2.5 放射治療物理技術的質量控制

可以這樣認為，放射治療的發展及其療效，與物理技術的改進和發展密不可分，放射物理劑量的測量、計算和驗證是保證放療劑量準確的關鍵。因此，在精確放療與劑量有關的各個環節都應堅持定期進行質量控制，主要有每月1次檢查加速器治療機燈光野與照射野的一致性、束流平坦度和對稱性、輸出劑量、劑量線性和能量，以及定期校正CT機的CT值、灰度和等中心，同時注意維修后及時復檢，每年1次三維水箱掃描，每2年治療計劃及治療機數據更新1次，加強計劃的劑量驗證，并保證驗證劑量誤差必須在臨床允許范圍內方可執行治療，保證精確放療，提高腫瘤放療療效。

1.2.6 加強放射治療員工培訓，營造質量控制的氛圍

加強員工的培訓和嚴格訓練是搞好質量控制的基礎，特別在新技術開展初期尤為重要，定期進行業務學習講座，交流工作經驗，討論疑難問題，同時在員工中營造氛圍。放療的最終目的是凸顯射線對腫瘤的控制程度，療效=質量控制。

2 結果

2.1 放療規模有了很大的提高

目前擁有3臺進口加速器，3套治療計劃系統，頭頸、胸、腹4個病區，核定放療床位157張，年收治放療患者2 000余例，放療野次達到每日800野次。

2.2 體現了精確放療的精度

近10 000張膠片精度驗證的結果，顯示頭頸部腫瘤擺位誤差為（1.8±0.6）mm，胸部腫瘤擺位誤差為（2.4±0.8） mm，腹部腫瘤的擺位誤差為（2.6±0.9）mm，劑量驗證的首次通過率為98.0%，二次劑量驗證通過率近100%，與國內大型放療中心數據相近。

2.3 放療療效達到國內大型放療中心同等水平

統計IMRT至今，本科鼻咽癌5年生存率達到69.6%，乳腺癌5年生存率達到88.0%，食管癌5年生存率達到14.6%，可貴的是放療損傷和副反應有了明顯的下降。

3 討論

腫瘤放射治療的根本目標，是要給腫瘤區域足夠的精確的治療劑量，而使周圍正常組織和器官受照射最少，以提高腫瘤的局部控制率，減少正常組織的放射并發癥，IMRT就是能實現以上目標的新技術，普遍冠以“精確放療”的代表[3]，同時放療界又普遍認為，為實現精確放療，放射治療的質量控制和質量保證應高度重視。

精確放療質量控制的對象是人員、設備、技術等方面，可謂人員眾多、分工不同卻又必須緊密合作，設備眾多、運行狀態和精度不一，卻又必須高度精確和運行穩定，技術先進卻又必須執行規范。同時從放療的流程上分析，步驟較多，卻又環環相扣，因此，放療的質量控制必須從各個環節入手，進行全面的質量控制[5-7]，才能體現放療的精度、劑量和療效。

本科在IMRT質量控制活動中，在全面上下功夫，建立了放療質量管理體系、加強流程環節管理、制訂單病種腫瘤IMRT的規范以及放療設備、物理技術等全面質量控制，取得了一定的成效，誠然，精確放療質量控制的目的就是通過我們的努力讓放療的療效在患者身上得到體現，使放射治療挽救更多腫瘤患者，造福人類。

[1]李高峰，朱廟生，吳欽宏，等.逆向計劃調強適形放射治療的質量保證[J].中華放射腫瘤學雜志，2002，22（7）：190-193.

[2]Jursinic PA，Nelms BE.A2-Ddiode array and analysis software for verification of intensity modulated radiation therapy delivery[J].Med Plays，2003，30（4）：870-879.

[3]于金明，于甬華.放射治療的質量保證和質量控制[J].中國腫瘤，2004，13（8）：473-477.

[4]戴建榮，胡逸民，張紅志.針對患者調強放射治療計劃的劑量學驗證[J].中華放射腫瘤學雜志，2O04，13（3）：229-233.

[5]鄧小武.放射治療的物理質量控制與質量保證[J].中國腫瘤，2008，17（8）：661-665.

[6]王立坤，張崇芳，張鐵君.放射治療流程再造與優化[J].吉林醫學，2009，30（14）：1517-1518.

[7]高楓.醫用直線加速器的性能檢測與質量保證[J].現代醫藥衛生，2006，22（6）：797-798.

Quality control of intensity modulated radiotherapy for tumor

YANG WeiqiangYANG BoKONG XudongZHANG Jian
DepartmentofTumorRadiotherapy,theFourthAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,JiangsuProvince,Wuxi214062,China

ObjectiveTo discuss the method of quality control of intensity modulated radiotherapy(IMRT)for tumor.MethodsThrough improved practical clinical quality control system,established the quality control team led by the director of department,established the team of precision verification and dose verification for IMRT,strengthened the process management for IMRT,formulated norms for IMRT of single disease cancer,payed attention to the quality control of radiotherapy equipment and the radiotherapy physical technology,and strengthened the radiotherapy training for the staff,the quality control was carried out.ResultsThe department became radiotherapy center of prefecture city with three imported accelerators,nearly 10 000 pieces of film precision verification.The position error of head and neck tumor was(1.8±0.6)mm,the position error of chest tumor was(2.4±0.8)mm,the position error of abdominal tumor was(2.6±0.9)mm,the first pass rate of dose verification was 98.0%,the second pass rate of dose verification was nearly 100%,the treatment effect of single disease radiotherapy was equivalent to the large radiotherapy center in China.ConclusionIn the IMRT for tumor,the whole quality control is feasible and effective by verifying precision verification and dose verification,strengthening the process management and paying attention to radiotherapy equipment and physical technology,which is worthy of promotion and application.

Radiotherapy;Intensity modulated radiotherapy;Quality control and quality assurance;Tumor

R730.55

B

1674-4721（2012）10（b）-0161-02

2012-07-11 本文編輯：袁 成）