腹腔鏡在診斷和治療不孕癥方面的價值探討

李夠香

山西省臨汾市汾礦紫金煤業公司醫院，山西臨汾 031304

在臨床不孕癥發病機制中，子宮內膜異位癥和盆腔炎性疾病引起的盆腔病因占較大比重，使輸卵管粘連、閉鎖、積水、扭曲，臨床主要表現為慢性盆腔痛，最終導致女性生育發生障礙。近年來，受生活節奏加快及婦科炎癥增多的影響，女性不孕癥人數在不斷增多。隨著微創醫學的進步，腹腔鏡除了可以對不孕癥患者行探查診斷外，還可行相應的治療，具有微創、術后恢復快、效果理想的特點，顯著改善了不孕癥的治療水平[1]。本次研究選擇本院2010年1月～2011年5月行腹腔鏡診治的不孕癥患者400例，對其臨床資料進行回顧性分析，現將結果總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 400 例，年齡 20～43 歲，平均（28.9±1.2）歲。大部分患者均有門診B超檢查及輸卵管造影檢查史，給予藥物應用無明顯效果，疑為盆腔器質性病變。不孕1～19年，平均（4.2±0.5）年。繼發性不孕250例，原發性不孕150例。21例腹部有手術病史，89例繼發性不孕患者有2次或以上人工流產史。

1.2 方法

常規術前準備，對陰道在術前夜及術日晨分別行一次清洗及清潔灌腸，行靜脈加氣管插管復合麻醉。麻醉起效后，協助患者取截石位，頭低足高，應用電視腹腔鏡系統，用氣腹針對臍孔下緣進行穿刺，給予CO2氣體于腹腔內充入，使氣腹壓力維持在10～12 mm Hg，將腹腔鏡置入，并取2～3個5 mm或3 mm的穿刺孔于下腹部位置輔助操作；對盆腹腔情況進行探查，依據實際情況在術中松解盆腔粘連，電灼消融子宮內膜異位灶，輸卵管壺腹部或傘部擴大成形造口成形，對多囊卵巢行打孔操作，并行子宮肌瘤、卵巢囊腫剔除術等操作。并經陰道用亞甲藍稀釋液在腹腔鏡監視下行輸卵管通液術，對美蘭在輸卵管傘端溢出的情況進行觀察，與有無反流及有無阻力現象結合對輸卵管是否通暢做出正確判斷。必要時需插管對輸卵管近端疏通，并與宮腔鏡檢查聯合應用，手術結束后給予防粘合劑于盆腔內置入，或給予生物蛋白膠涂于分離創面。常規行抗感染治療，尿管在6 h后拔除，可鼓勵患者下床開始活動，在腸道排氣恢復后給予半流質飲食。術中行輸卵管疏通整形的病例，需在術后3 d行一次常規通液。

2 結果

手術成功完成399例，1例因重度盆腔粘連中轉開腹，術后患者多數無不適癥狀，少部分有肩背部穩痛不適和輕度腹脹，經對癥處理后緩解。400例發現有盆腔器質性病變，其中，盆腔粘連、慢性盆腔炎210例，多囊卵巢60例，子宮內膜異位癥70例，子宮畸形6例，盆腔結核21例，其他33例。術后行1年隨訪，妊娠率達35%。

3 討論

不孕癥對家庭社會的和諧及患者的身心健康均有著不利影響。男方因素占30%，女方占60%，其它10%為男女雙方共同因素。近年來，隨著醫療科技的飛速發展，腹腔鏡微創技術也在不斷完善，在不孕癥婦女的檢查中，可對盆腔有無粘連、子宮內膜有無病變、卵巢、輸卵管有無異常進行診斷，同時可起到相應的治療作用，利于明確不孕癥的病發因素[2]。子宮內膜異位癥、盆腔炎為引起不孕癥的主要原因，在不孕癥的病因中，輸卵管因素排首位，另外，以子宮內膜異位癥和慢性輸卵管炎占大多數[3]。對病情早期行明確診斷，并制定針對性措施及時治療，可獲得理想效果。患者有以上癥狀時多采用保守治療的方式，部分行開腹手術，但臨床療效不佳，而給予腹腔鏡應用，對盆腔膿腫、盆腔炎性粘連行診斷并清除是較徹底的方法。

對于輸卵管通暢的患者，僅實施盆腔粘連松解術操作；患者輸卵管傘端閉鎖呈不通暢者，實施造口術處理；輸卵管扭曲和粘連比較嚴重者，行輸卵管加壓通液聯合腹腔鏡治療，疏通阻塞的輸卵管，并直視下進行造口術，使輸卵管阻塞、扭曲、粘連明顯消除，使阻礙受孕的因素消除[4]。輸卵管通暢是生育功能正常的前提條件之一，同時還需確保卵巢及輸卵管傘端無粘連，傘端形態正常且不受限制。采用傳統輸卵管通液術無法對上述征象行有效治療，在輸卵管是否通暢的判斷中，雖然子宮輸卵管碘造影可起到一定作用，但其對盆腔及輸卵管傘端是否有粘連存在，及傘端的形態是否正常無法進行判斷。對于輸卵管積水較重，無法行手術恢復者，可切除雙側輸卵管，術后行輔助生殖受孕操作[5]。在輸卵管性不孕中，腹腔鏡手術被廣泛應用，對盆腔內情況進行精確檢視是其顯著優勢，特別是對卵巢、輸卵管、盆腔內有無其它疾病、卵巢周圍粘連情況等的檢查，對病變累及的范圍和程度均能較好了解，并依據病情進行手術的選擇[6]。

另外，對于年輕患者，若夫妻有正常性生活，＞1年未孕者需行檢查，提高性衛生知識的科普力度，另外，如果盆腔炎持續時間長，可能導致原發不孕發生。另外，反復人工流產也是導致輸卵管不孕的主要危險因素，相關文獻報道，行人工流產術后繼發感染與輸卵管阻塞有密切相關性，其發生與流產的次數呈正相關。本次研究顯示人工流產史與輸卵管病變程度并無顯著相關性，輸卵管病損程度與人工流產的關系還需研究證實。因此，需行健康宣教，降低人工流產率，以從根本上減少不孕發生率。

不孕癥的病因中，子宮內膜異位癥的作用機制較復雜，腹腔鏡是最基本的對子宮內膜異位癥行診斷和治療的方法，以減少和消毒病灶為手術目的，消除或減輕產痛，減少復發，并最終促進和改善生育狀態[7]。手術包括松解盆腔粘連、對巧克力囊腫進行剝除和去除異位病灶等，使盆腔器官正常的生理及解剖狀態恢復，為生育創造基本條件。通常認為，術后應避免應用孕三烯酮，行促排卵治療，以提高受孕概率。輕中度子宮內膜異位癥引起的不孕者采用腹腔鏡治療可使受孕率提高。患者并發子宮肌瘤時需行子宮肌瘤剔除術，對壁間外突型或較小的漿膜下肌瘤進行剔除時通常無并發癥發生。位置較深、較大的肌瘤，在行剔除操作的同時需聯合催產素應用，以使子宮收縮，達到止血的目的。患者為多囊卵巢者，行打孔操作，對卵泡的正常生長產生一定的刺激，促使成熟排卵，以提高妊娠率。

綜上所述，腹腔鏡手術具有出血小、微創、降低患者痛苦程度、對患者干擾小、明顯縮短住院時間、加快術后恢復的優點，可在各種婦科疾病中安全有效的應用。同時，需嚴格掌握腹腔鏡手術的適應證，對手術器械合理使用，解剖及技能嫻熟，以最大限度的提高手術成功率，降低并發癥的發生，消除盆腔病變，達到治療不孕癥的目的。

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