頭暈臨床診斷思路探析

覃 婕

廣西那坡縣中醫(yī)院，廣西 那坡 533900

引起頭暈或眩暈的病因很多，依據(jù)其病變的部位可分為系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈，其中系統(tǒng)性眩暈又可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈。臨床中，頭暈所涉及的疾病可達25種［1］，而后循環(huán)缺血和美尼爾綜合征是最常見的發(fā)病原因，各占總病因的20%;頸性眩暈和高血壓病則次之，各占總病因的10%;高脂血癥、腦動脈硬化、前庭神經(jīng)炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈4類疾病則分別占頭暈病人的5%，神經(jīng)官能癥、腦血管意外后遺癥、腔隙性腦梗死、外傷性眩暈及藥物中毒性眩暈占總病因的1%～2%，其余突發(fā)性耳聾等12種疾病所占比例在0.5%以下。

筆者對2005～2009年那坡縣中醫(yī)院門診和住院患者中以頭暈為主訴的患者進行回顧性分析，416例患者，男192例，女224例，平均年齡53.6(±10.02)歲，病史12天至4年。結果顯示:后循環(huán)缺血74例 (占17.8%)，美尼爾綜合征 66例 (占 15.8%)，頸性眩暈 50例 (占12.0%)，高血壓病48例 (占11.5%)，神經(jīng)官能癥46例(占11.1%)，前庭周圍性疾病42例 (占10.1%)，其它病因53例 (占12.7%)，不明原因37例 (占8.9%)，與以上文獻統(tǒng)計結果具有一致性。

由于頭暈病因復雜，且僅是一種主觀感受，并無確切的客觀檢查能用以明確診斷或鑒別診斷，故容易誤診，延誤病情。筆者通過多年的臨床經(jīng)驗，結合2005～2009年那坡縣中醫(yī)院門診和住院患者的回顧性分析，總結以下常見問題。

1 頭暈癥狀界定欠清晰

自1972年起，醫(yī)學界公認并統(tǒng)一將頭暈劃分為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕感四種不同的癥狀［2］。其中，眩暈是特異性癥狀，指存在周圍物體或自身明顯旋轉的運動錯覺或幻覺，主要病因是前庭系統(tǒng)功能障礙。暈厥前是一過性“馬上要失去知覺、要暈倒”的感覺，主要病因基本類同于暈厥。失衡主要是站立或行走時不穩(wěn)、失去平衡控制的感覺，與多種神經(jīng)系統(tǒng)、內科疾病、精神疾病有關。頭重腳輕感最無特異性，有頭或身體浮動感，也可為漂浮感，其病因多樣。所以，只有正確界定了眩暈或非特異性的頭暈癥狀，才能開展進一步的診斷和鑒別診斷，否則將發(fā)生整個診斷方向的錯誤。

2 將原因未明的頭暈均歸結為后循環(huán)缺血

后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和腦梗死［3－5］，其主要癥狀表現(xiàn)為頭暈，其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權成像發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變，且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此目前一般使用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死。后循環(huán)缺血的主要病因是動脈粥樣硬化，其最主要機制是栓塞，其明確診斷需要行神經(jīng)影像學檢查 (主要是MRI檢查)。雖然后循環(huán)缺血主要表現(xiàn)為頭暈，但其僅為頭暈病因的一種，從以上我院的回顧性分析可見，后循環(huán)缺血僅占頭暈總病因的17.8%，因此不可在缺乏影像學檢查的情況下將原因未明的頭暈均歸結為后循環(huán)缺血。

3 以頸椎病解釋頭暈，掩蓋真正病因

頸性眩暈是眩暈的一種，且在中老年人眩暈中占有一定的比例，我院的回顧性研究結果顯示頸性眩暈所占比例為12.0%，但是目前對該診斷定義的準確性、診斷標準的可靠性尚缺乏全面的臨床研究，而多是用假設來代替臨床證據(jù)［6］，僅僅憑借頭暈或眩暈在轉頸時發(fā)作或加重而診斷，不僅不夠嚴謹，甚至還會掩蓋其它病情，延誤進一步檢查及治療時機，導致疾病惡化。此外，將頸椎骨質增生作為后循環(huán)缺血的主要原因，繼以后循環(huán)缺血來解釋眩暈亦屬草率之舉，首先上面已經(jīng)提到，是否存在后循環(huán)缺血需要影像學證據(jù)支持，其次后循環(huán)缺血的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質增生僅是罕見的情況［7－8］。

典型病例1例:

患者，女，60歲，主因“頭暈，惡心，嘔吐1天”入院。既往有高血壓，冠心病病史，頸椎病史7年，經(jīng)常于勞累后出現(xiàn)頭暈癥狀，口服擴血管藥物或休息后可緩解。本次于入院前1天勞動時突發(fā)頭暈，站立不穩(wěn)，惡心，嘔吐咖啡樣物數(shù)次，以“頸椎病 (椎動脈型)”收入院。查體:體溫36.5℃，脈搏 86次/分，呼吸 18次/分，血壓175/90 mmHg。神清，無失語，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，無眼震，伸舌居中。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率86次/分，律齊，心界稍向左側擴大，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，雙側膝反射存在，克氏征陰性，布氏征陰性。輔助檢查:頸椎片示頸椎增生;經(jīng)顱多普勒超聲檢查示椎動脈系統(tǒng)供血不足，無血流中斷;嘔吐物潛血 (+)。入院后考慮椎一基底動脈供血不足，予以“培他啶、川芎嗪”等藥物治療，癥狀無好轉，于入院第3天行頭顱CT掃描示小腦出血，約1ml左右。改變治療方案，予以“甘露醇，醒腦注射液”等藥物靜點10天，癥狀好轉出院。

此為老年患者，既往有頭暈病史，頸椎片示頸椎增生，經(jīng)顱多普勒超聲檢查示椎動脈系統(tǒng)供血不足，應用活血化瘀藥物治療后癥狀可一過性好轉，鑒于以上患者主訴、既往史及現(xiàn)有的輔助檢查，加之囿于僵化的診斷思路，故輕易將其診斷為頸性眩暈，而掩蓋了“小腦出血”這個真正病因，導致應用擴血管藥物后病情加重。如若具有全面周密的診斷思路，抓住患者“本次突發(fā)頭暈，且頭暈嚴重至站立不穩(wěn);惡心嘔吐，且嘔吐物潛血陽性;血壓明顯升高”等發(fā)病特點，便能考慮到需查頭顱CT以除外腦出血，及早準確的找到病因，明確診斷。

正確的診斷是有效治療的基礎，總之，臨床對以“頭暈”為主訴的患者，應建立正確的診斷思路，要明確頭暈癥狀的界定，全面掌握頭暈的病因，仔細問診頭暈的伴隨癥狀，進行針對性的體格檢查和輔助檢查，而不是拘泥于頸椎病、后循環(huán)缺血的固定思維，方可做出正確的診斷，將誤診率降至最低限度。

［1］關秀萍.國人眩暈癥的病因及治療綜合分析.中國實用內科雜志，2005，25(8):755－757.

［2］Labuguen RH.Initile evaluation of vertigo.Am Fam Physician，2006，73:244－251.

［3］中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識.中華內科雜，2006，45(9):786－787.

［4］Savitz S1，Caplan LR.Vertabrobasilar disease.N Engl J Med，2005，352:2618－626.

［5］Caplan LR，Wityk RJ，Glass TA，et al.New England Medieal Center Posterio－r Circulation registZy.Ann Neurol，2004，56:389 －398.

［6］李焰生.頭暈正確診斷的基礎來自臨床基本功.中華內科雜志，2009，48(8):700－701.

［7］李永軍，牛淑芹，李偉彪.頸源性頭痛頭暈的診斷與治療.中國醫(yī)療前沿，2008，3(20):66.

［8］Dieterich M.Dizziness.Neurologist，2004，10(3):154－164.