中西醫治療腰痛為主訴的感染性心內膜炎體會

潘立敏 徐貴成

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

1 病例資料

患某，男性，58歲，駕駛員。因“腰痛1月余”于2010年6月29日入院。2010年5月患者無明顯誘因出現腰痛，伴乏力，當地醫院行腰椎CT檢查，考慮“骨質增生”，經活血止痛等治療，癥狀逐漸加重。刻下癥見：腰部持續性脹痛，無放射，可緩慢獨自行走、自行翻身，極度疲倦乏力，無胸悶、憋氣、胸痛，二便正常。查體：T 36.0℃，R 18 次/min，P 92 次/min，Bp 120/70 mmHg，HR 92 次/min，律齊，心音低頓，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部外形如常，肝大，右鎖骨中線肋下8 cm可及，劍突下5 cm，表面光滑，無觸痛；脾臟左肋下2 cm可及，輕觸痛，表面光滑；移動性濁音（-）；舌淡紅，苔白膩，脈沉細數。血常規示WBC 4.46×109/L，RBC 3.36×1012/L，HB 91 g/L，PLT 59×109/L，NEUT 87%，CRP 99 mg/L；肝腎功能正常。考慮血兩系減少并伴有肝脾腫大，首先應除外肝臟疾患。腹部B超示脂肪肝，肝大，脾大；脾內低回聲區，性質待定。急查腹部CT示脾臟明顯增大，脾內可見條帶狀及三角形低密度區，最大層面39 mm×27 mm，考慮脾梗死，另雙腎大小形態正常，右腎中部條狀相對低密度影，考慮缺血性病變。據CT提示脾、腎動脈栓塞，考慮栓子來源于心臟可能性大，故急查心臟超聲示：二尖瓣前葉環形贅生物與后葉對合不佳，二尖瓣中量返流，主動脈瓣中至大量返流，左室舒張功能減退，各房室內徑正常，EF 57%。患者自入院當晚發現發熱，弛張熱，體溫40℃，但患者除腰痛、乏力外無特殊不適，追問家屬入院前亦有類似癥狀，從未監測體溫，予血培養檢查。3 d后血培養回報陽性，陽性球菌可能性大（后回報為解沒食子酸鏈球菌）。診斷：亞急性感染性心內膜炎。給予萬古霉素400 mg入液靜滴,每6小時1次，并予清熱解毒，涼血利濕中藥湯劑。3 d后體溫降至正常，腰痛等癥狀減輕。2周后，復查心臟超聲示贅生物縮小，但再次發熱達38.8℃，據前次藥敏結果加用青霉素G480萬U入液靜滴，每8小時1次。第3周，心臟超聲示二尖瓣贅生物較前明顯縮小，顯示不清。第5周，患者全身彌漫性粟粒狀皮疹，漸至全身浮腫，皮膚出現大量水皰、破潰，皮科會診考慮藥物遲發性過敏反應可能性大，停用所有藥物，經抗組胺、激素、鈣劑及中藥湯劑內服、外敷治療后皮疹好轉。第7周，全身皮膚基本恢復正常，但體溫再次上升達38.5℃，心臟超聲示贅生物較前增大，根據藥敏結果，予以甲磺酸左氧氟沙星0.4 g入液靜滴，每日1次，后患者體溫降至正常，應用該藥2周，未再發熱，無腰痛等不適，門診隨訪心臟超聲未見贅生物。抗生素治療過程中，曾出現藥物性肝損害，經用還原型谷胱甘肽對癥治療后ALT、AST恢復正常。中藥予蒲公英 30 g，敗醬草 30 g，白茅根 30 g，赤芍 15 g，生地黃 20 g，茵陳蒿 20g，柴胡 10g，黃芩 30g，清半夏 9g，生白術 15g，茯苓 15g。并隨證加減，中西醫結合治療后患者病情逐漸好轉。第5周，病情生變，周身皮疹，色暗紅，伴有水皰及局部皮膚腫脹，舌淡紅，苔白厚少津，脈沉細數，考慮邪毒入營、入血，重用涼血解毒之品，并加用透營轉氣及宣發之品透邪外出，藥用炙麻黃9 g，生石膏 60 g，生地黃 30 g，赤芍 15 g，牡丹皮 15 g，玄參 15 g，炙甘草6 g，生姜 6片，大棗 6枚，炒白術 12 g，荷梗 15 g，蒲公英 45 g。并予中藥（芒硝 60 g，生大黃 30 g，苦參 30 g，白鮮皮 30 g，水煎1000 mL）外洗涼敷患處，皮疹得以控制。疾病后期邪去大半，正氣大傷，在解毒基礎上，注重扶助正氣。患者停用西藥抗生素后，仍繼續中藥扶正解毒的治療，病情未再反復。治療中后期曾3次復查血培養（各4管血，包括雙側上肢需氧、厭氧培養），均為陰性。電話隨訪1年，患者未再出現發熱、腰痛等癥狀，當地醫院復查心臟超聲未見贅生物。

2 討 論

感染性心內膜炎是指細菌、真菌和其他微生物循血液循環途徑引起的心臟內膜、瓣膜或臨近的大動脈內膜感染并伴贅生物形成，典型的臨床表現包括發熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚損害、脾大和血培養陽性等，但均不具有特征性。本癥分為急性和亞急性感染性心內膜炎［1-2］。本例患者根據杜克（DUCK）臨床診斷標準，具有血培養陽性、超聲證實瓣膜贅生物2條主要指標和發熱、血管栓塞病變、拔牙史3條次要指標，加之病程1月余，雖未經治療，但中毒癥狀相對不重，臨床診斷為亞急性感染性心內膜炎。疾病初期阻礙診斷的原因如下：患者以腰痛為主訴，雖有疲倦、乏力等非特異性侵襲性癥狀，未曾引起骨科以外疾患的思考；感染性心內膜炎患者多有基礎瓣膜病史、輸血史、濫用藥物史等，但該患者無上述背景，且無心臟雜音等體征。通過本病例，提示我們應對患者進行全身情況的綜合思考，而不能“頭痛醫頭，腳痛醫腳”。另外，全面細致查體不能忽略，患者雖無典型的心臟體征，但腹部查體中發現肝脾腫大，為進一步的檢查提供思路。全面正確查體及針對性的理化檢查對于正確診斷疾病非常重要。栓塞為感染性心內膜炎的常見并發癥，發生率為15%～35%，最常見的栓塞部位為腦動脈及脾動脈，其次為肺動脈、冠狀動脈、腎動脈、下肢動脈、視網膜動脈等［1-2］。本例患者以腰痛起病，首先發現了脾梗塞、腎缺血等動脈栓塞表現，加之患者高熱，推斷有感染性心內膜炎的可能，行心臟超聲檢查，驗證了我們的臨床推理。對于動脈栓塞的患者，應注意積極查找原發病，注意除外感染性心內膜炎的可能。

在藥物方面，抗生素是主要治療手段，宜早期、足量、長療程，盡量選用殺菌劑。總療程約8周。本例患者在青霉素治療3周左右時出現遲發性過敏反應，較為少見。因青霉素在本病治療過程中，特別是陽性球菌感染的患者，仍是首選用藥［1］。

中醫學認為感染性心內膜炎多發于瓣膜損害或換瓣術后及靜脈藥癮者，考慮其病因病機多由稟賦不足、正氣虛弱、復感外邪、內舍于心所致。根據本病為病原微生物感染，高熱為主癥，致病迅速，傳變快，變化多，因此考慮屬溫病范疇。本患者以腰痛、高熱、乏力為主癥，舌淡紅，苔白膩，脈沉細數，辨病與辨證相結合，考慮患者外感溫熱之邪，正氣不足，溫熱之邪內傳，入里入氣分營分，表現為壯熱或發熱入夜尤甚，營行脈中，內通于心，致病之邪以感染心臟內膜為主，心主血脈，熱毒之邪既損心之體，又傷心之用，使心氣不足，鼓動無力，血流不暢而凝滯為瘀血。結合患者腰痛、舌苔白膩，考慮合并濕邪下注，故以清熱解毒、涼血利濕為主，稍佐益氣扶正之品。

總之，感染性心內膜炎臨床表現多種多樣，但均無特異性，應綜合考慮，全面細致查體，針對性進行影像學和實驗室檢查，有助于疾病的早期診斷。栓塞是感染性心內膜炎的常見并發癥，對于已發生栓塞的臟器應積極治療，同時應警惕其他重要臟器栓塞的發生。盡早、足療程進行抗感染治療有助于控制原發病，治療過程中注意藥物的副作用及不良反應，及時調整治療方案。中醫藥采取辨病、辨證相結合，扶正解毒，有助于疾病的早期康復。

［1］陳灝珠.實用內科學［M］.12版.北京：人民衛生出版社，2005：1552-1560.

［2］Eric JT，Robert MC，Eric NP，等.Topol心血管病學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：427-445.