論補(bǔ)腎活血化痰是腦出血的重要治法*

張樹泉 張長(zhǎng)平 陳馬力

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

腦血管病是危害人類生命健康的三大慢性非傳染性疾病之一，其中出血性卒中約占全部腦卒中的32.9%［1］。自發(fā)性腦內(nèi)出血是最為常見的出血性卒中類型，約占總數(shù)的70%～80%。腦出血發(fā)病率高、死亡率高，致殘率高，1年內(nèi)死亡率近50%，且生存患者中超過半數(shù)患者會(huì)因嚴(yán)重殘障而生活無法自理，給家庭和社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。目前對(duì)于腦出血臨床醫(yī)學(xué)缺乏行之有效的治療手段。近年來，我們?cè)谥嗅t(yī)現(xiàn)代化學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，把傳統(tǒng)中醫(yī)病機(jī)與現(xiàn)代病理結(jié)合，傳統(tǒng)中藥功效與現(xiàn)代藥理結(jié)合，提出了補(bǔ)腎活血化痰是腦出血的重要治法。現(xiàn)闡述于下。

1 腎虛血瘀痰阻是腦出血的重要病機(jī)

腦出血屬中醫(yī)學(xué)“出血性中風(fēng)”范疇，本病病位在腦，與心肝脾腎關(guān)系密切，腎虛、血瘀、痰阻為本病發(fā)生的重要病機(jī)。腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，腦為髓之海，腎中精氣乃腦的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，只有腎之功能健全才能生髓充腦，發(fā)揮腦的正常功能；腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，髓海不足，加之陰陽氣血失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，在誘發(fā)因素激發(fā)下，突然出現(xiàn)氣血逆亂，肝陽亢動(dòng)，痰濁上犯，腦髓絡(luò)破血溢，使腦髓受傷，發(fā)為出血性中風(fēng)，可見腎虛是腦出血發(fā)病的重要基礎(chǔ)，是為病之本。中老年人臟腑功能漸衰，先天之精氣逐漸衰耗，出血性中風(fēng)發(fā)病之前多有無形之絡(luò)氣的郁滯，發(fā)病后血脈破損，出絡(luò)之血形成有形之瘀即可直接阻塞絡(luò)脈，還有毒邪積聚致使絡(luò)脈無以暢通，這些都造成了營(yíng)衛(wèi)氣血不能正常滲灌，腦竅失養(yǎng)而神機(jī)無以發(fā)揮。作為病理產(chǎn)物的瘀血，又成為繼續(xù)出血的病因，從而導(dǎo)致血瘀。腎虛氣化失職，聚濕成痰；年高脾失健運(yùn)，也易釀濕生痰。痰濁和瘀血均為臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又因?yàn)榻蜓矗食Ｏ嗉鏋榛迹纬商叼龌ソY(jié)，阻于腦髓及經(jīng)脈則發(fā)為中風(fēng)諸證。因此，血瘀、痰阻為腦出血發(fā)病之標(biāo)，以腎虛為發(fā)病之本。總體說來，本病的發(fā)生總體為腎虛為本，瘀血、痰濁交阻為標(biāo)，三者相關(guān)并存又相互影響。究其發(fā)病大致有三途：一則腎虛致痰瘀交阻。中老年人腎臟漸虧，正如《內(nèi)徑》所云“年過四十，陰氣自半”，或年高多病，久病及腎，肝腎陰虧，陰虛陽亢，遇有誘因，如飲食，勞倦，寒冷，肝郁，便秘等，陽化風(fēng)動(dòng)，氣血上沖，絡(luò)破血溢，動(dòng)風(fēng)生痰，離經(jīng)之血，即為瘀血，且津血同源，故痰瘀同病，痰瘀阻竅，更傷腦髓。二則痰瘀傷腎。素體陽亢或情志郁結(jié)，陽化風(fēng)動(dòng)，氣血上沖，絡(luò)破血溢，動(dòng)風(fēng)生痰，痰瘀交阻，損傷腦髓。腦為髓之海，腎主骨生髓，損傷腦髓即為損傷腎精。三則腦出血患者多為中老年人，腦出血之前多腎虛血瘀痰阻并存。中老年人腎臟漸虧，腎虛則臟腑功能漸衰，致氣血虧虛。氣為血帥，氣虛運(yùn)血無力而致血瘀；血為氣母，陰血虧虛也可致氣機(jī)不暢，脈道澀滯而血瘀。腎主氣化為水臟，腎虛氣化失職，聚濕成痰。阻于腦絡(luò)，痰瘀交阻，損傷腎精。在上述病機(jī)的闡釋上，古人早已做了精辟的論述。《素問·脈解》篇曰“內(nèi)奪而厥則為喑痱”。所謂喑痱之狀，舌強(qiáng)不能語，足廢不為用。腎之精氣循絡(luò)脈至舌部，腎虛致精血虧虛，痰瘀交阻，不能榮養(yǎng)于舌則發(fā)為言語蹇澀；腎之精氣循下肢絡(luò)脈入足下，腎氣不順則足廢失用。

總之，腦出血的發(fā)生是由于腎虛致絡(luò)破血溢，痰瘀交阻或素體陽亢，陽化風(fēng)動(dòng)，絡(luò)破血溢，動(dòng)風(fēng)生痰，痰瘀交阻，損傷腎精，而發(fā)喎僻不遂，或卒然昏仆。無論是腎虛致生痰瘀，或是痰瘀更傷腎精，其重要病機(jī)為腎虛血瘀痰阻。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦出血后的病理改變?yōu)槟X出血后產(chǎn)生的巨大壓力，對(duì)腦組織造成膨脹性損害，腦組織發(fā)生移位，出血灶周圍腦組織發(fā)生血液循環(huán)障礙。出血灶周圍腦水腫，凝血酶、血紅蛋白等均對(duì)神經(jīng)元造成損傷，使神經(jīng)元功能喪失。且血腫、血腫周圍缺血及水腫三者密切相關(guān)，形成惡性循環(huán)。筆者認(rèn)為腦組織壞死可視為腎虛的微觀指征，血腫及血腫周圍缺血可視為瘀血的微觀指征，水腫可視為痰阻的微觀指征。因此，腎虛血瘀痰阻是腦出血的重要病機(jī)。

2 補(bǔ)腎活血化痰是腦出血的重要治法

腎虛血瘀痰阻是腦出血的重要病機(jī)，治宜標(biāo)本兼顧，不可偏執(zhí)。補(bǔ)腎可使腦髓得充，氣旺血生，增強(qiáng)活血化瘀之力；補(bǔ)腎可增強(qiáng)氣化功能，使痰阻化解。具體應(yīng)用時(shí)當(dāng)遵張介賓所云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”。津血同源，痰瘀同病，活血化瘀有益于化痰，化痰易使瘀祛絡(luò)通，痰瘀化解，腎絡(luò)通暢，此不僅有利于腦髓的培補(bǔ)，且有利于肢體功能恢復(fù)。由于在出血性中風(fēng)急性期，腎虛、血瘀、痰阻等是重要病機(jī)，治療中就應(yīng)多法并用，因而擬出具有補(bǔ)腎、活血、化痰功效的補(bǔ)腎活血化痰方。該方能明顯減輕腦出血患者腦組織水腫，縮短水腫高峰時(shí)間，緩解顱內(nèi)壓；能明顯促進(jìn)急性期血腫吸收，減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，從而縮短病程；能顯著降低急性期血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶，減輕急性期腦出血患者的神經(jīng)損傷，保護(hù)神經(jīng)功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦出血治療的關(guān)鍵在于減少繼續(xù)出血，盡快解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，盡快緩解以致消除血腫周圍腦組織水腫，盡快改善腦組織周圍的缺血缺氧狀態(tài)，減輕凝血酶及血紅蛋白對(duì)神經(jīng)元的損傷；最大限度保護(hù)神經(jīng)組織，延長(zhǎng)神經(jīng)組織在病理狀態(tài)下的存活時(shí)間，減少神經(jīng)組織壞死及凋亡，從而保護(hù)和改善神經(jīng)功能。現(xiàn)代研究證實(shí)［2］，制何首烏、山茱萸肉、山藥、麥冬、肉蓯蓉等補(bǔ)腎藥物除具有顯著的抗衰老、益智等作用外，還具有保護(hù)神經(jīng)元、調(diào)血脂及防止動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管藥理方面的作用。實(shí)驗(yàn)表明［3］，何首烏的50%乙醇提取物可對(duì)抗結(jié)扎抗沙土鼠大腦中動(dòng)脈造成的局部腦缺血，減少大腦梗死灶近50%，提示其有腦保護(hù)作用。三七能縮短凝血時(shí)間、縮短凝血酶及凝血酶原時(shí)間，提高血小板的黏附性，并可降低毛細(xì)血管通透性，提示有止血及減輕腦水腫作用；同時(shí)還能抗血小板聚集，抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡等作用［4-5］。特別是三七皂苷可擴(kuò)張血管，加快腦血流速度，改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)，通過缺血邊緣區(qū)側(cè)支循環(huán)的開放，使血腫周邊的缺血、缺氧得到改善，有利于促進(jìn)可逆性神經(jīng)元的恢復(fù)，并能改善能量代謝，以及抑制脂質(zhì)過氧化，清除氧自由基的作用；當(dāng)歸、川芎、丹參、生水蛭、郁金等活血化瘀藥具有：（1）可改善微循環(huán)的病理變化；（2）降低血液黏滯度，從而改善出血性疾患與血液濃、黏、聚傾向增高相關(guān)的病理機(jī)制；（3）促進(jìn)出血的吸收及出血引起的機(jī)體損傷組織的修復(fù)；（4）具有改善血小板的質(zhì)量，加速凝血的作用；（5）降低毛細(xì)血管通透性，減少血漿滲出；（6）增強(qiáng)毛細(xì)血管張力，減輕管壁脆性，改變末梢出血與毛細(xì)血管脆性增加相關(guān)的病理機(jī)制。吳端源等指出，丹參對(duì)纖溶系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，能使低凝狀態(tài)者升高，高凝狀態(tài)者降低，并可使側(cè)支循環(huán)開放，毛細(xì)血管網(wǎng)增加，出血部位壓力下降，有利于防止再出血。丹參還能有效地消除急性蛛網(wǎng)膜下腔出血所產(chǎn)生的大量自由基，使腦血管痙攣解除，明顯減輕腦水腫［6］；水蛭有抗凝血酶作用，能促進(jìn)腦血腫的吸收，減輕周圍組織炎癥及水腫，緩解顱內(nèi)壓增高，改善局部血液循環(huán)，保護(hù)腦組織免遭壞死，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)等作用。化痰藥石菖蒲能明顯改善腦水腫，抑制大腦皮質(zhì)及海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡［7］。最新研究結(jié)果顯示，益母草堿能縮小腦梗死體積，減輕神經(jīng)功能缺損，提示其有改善缺血，保護(hù)神經(jīng)元等作用。方永奇等研究結(jié)果表明［8］，痰證患者突出表現(xiàn)為血液濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高，腦血流量減少，這與中醫(yī)痰瘀同源理論相吻合。但研究結(jié)果也指出，痰證患者突出表現(xiàn)為血液凝固性增高及腦血流量降低，而瘀證患者表現(xiàn)為血液黏稠性及循環(huán)壓力升高，兩者有一定區(qū)別。活血化痰藥同用，能共同改善血液的“濃、黏、凝、聚”狀態(tài)。從以上分析可知，補(bǔ)腎活血化痰能從多環(huán)節(jié)改善腦出血后的病理狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

3 補(bǔ)腎活血化痰法的臨床應(yīng)用

自擬補(bǔ)腎活血化痰方，臨床應(yīng)用于急性出血性中風(fēng)患者。癥見：半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜，面昏晦暗，頭痛頭昏，大便無力，舌質(zhì)淡黯，苔薄白或少苔，脈沉細(xì)。方藥基本組成為制何首烏20 g，山茱萸肉15 g，炒山藥15 g，麥冬15 g，石斛15 g，五味子 5 g，肉蓯蓉 15 g，石菖蒲 10 g，郁金10 g，三七粉 6 g（沖服），大黃 5～10 g，茯苓 30 g，當(dāng)歸30 g，川芎 30 g，丹參 30 g，益母草 30 g，生水蛭 10 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1劑。大便燥實(shí)、秘結(jié)不通者，加芒硝 10 g（沖服），厚樸 10 g；痰多者加白芥子 15 g，痰熱煩躁者加竹茹12 g，黃連10 g；肝陽上亢者加羚羊角粉 0.9 g（沖服），天麻 15 g，生石決明 30 g；吞咽障礙，飲水嗆咳者，加僵蠶30 g，蟬蛻30 g；呃逆者加柿蒂10 g，旋復(fù)花 15 g（包煎）；氣陰兩虛者加黃芪 30 g，黃精30 g。必要時(shí)配合西藥基礎(chǔ)治療，進(jìn)入恢復(fù)期配合針灸康復(fù)治療。

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