論補腎活血化痰是腦出血的重要治法*

張樹泉 張長平 陳馬力

（山東省泰安市中醫醫院，山東 泰安 271000）

腦血管病是危害人類生命健康的三大慢性非傳染性疾病之一，其中出血性卒中約占全部腦卒中的32.9%［1］。自發性腦內出血是最為常見的出血性卒中類型，約占總數的70%～80%。腦出血發病率高、死亡率高，致殘率高，1年內死亡率近50%，且生存患者中超過半數患者會因嚴重殘障而生活無法自理，給家庭和社會帶來了巨大的負擔。目前對于腦出血臨床醫學缺乏行之有效的治療手段。近年來，我們在中醫現代化學術思想指導下，把傳統中醫病機與現代病理結合，傳統中藥功效與現代藥理結合，提出了補腎活血化痰是腦出血的重要治法。現闡述于下。

1 腎虛血瘀痰阻是腦出血的重要病機

腦出血屬中醫學“出血性中風”范疇，本病病位在腦，與心肝脾腎關系密切，腎虛、血瘀、痰阻為本病發生的重要病機。腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，腦為髓之海，腎中精氣乃腦的重要物質基礎，只有腎之功能健全才能生髓充腦，發揮腦的正常功能；腎精虧虛，腦髓失養，髓海不足，加之陰陽氣血失調，痰瘀內生，在誘發因素激發下，突然出現氣血逆亂，肝陽亢動，痰濁上犯，腦髓絡破血溢，使腦髓受傷，發為出血性中風，可見腎虛是腦出血發病的重要基礎，是為病之本。中老年人臟腑功能漸衰，先天之精氣逐漸衰耗，出血性中風發病之前多有無形之絡氣的郁滯，發病后血脈破損，出絡之血形成有形之瘀即可直接阻塞絡脈，還有毒邪積聚致使絡脈無以暢通，這些都造成了營衛氣血不能正常滲灌，腦竅失養而神機無以發揮。作為病理產物的瘀血，又成為繼續出血的病因，從而導致血瘀。腎虛氣化失職，聚濕成痰；年高脾失健運，也易釀濕生痰。痰濁和瘀血均為臟腑功能失調的病理產物，又因為津血同源，故常相兼為患，形成痰瘀互結，阻于腦髓及經脈則發為中風諸證。因此，血瘀、痰阻為腦出血發病之標，以腎虛為發病之本。總體說來，本病的發生總體為腎虛為本，瘀血、痰濁交阻為標，三者相關并存又相互影響。究其發病大致有三途：一則腎虛致痰瘀交阻。中老年人腎臟漸虧，正如《內徑》所云“年過四十，陰氣自半”，或年高多病，久病及腎，肝腎陰虧，陰虛陽亢，遇有誘因，如飲食，勞倦，寒冷，肝郁，便秘等，陽化風動，氣血上沖，絡破血溢，動風生痰，離經之血，即為瘀血，且津血同源，故痰瘀同病，痰瘀阻竅，更傷腦髓。二則痰瘀傷腎。素體陽亢或情志郁結，陽化風動，氣血上沖，絡破血溢，動風生痰，痰瘀交阻，損傷腦髓。腦為髓之海，腎主骨生髓，損傷腦髓即為損傷腎精。三則腦出血患者多為中老年人，腦出血之前多腎虛血瘀痰阻并存。中老年人腎臟漸虧，腎虛則臟腑功能漸衰，致氣血虧虛。氣為血帥，氣虛運血無力而致血瘀；血為氣母，陰血虧虛也可致氣機不暢，脈道澀滯而血瘀。腎主氣化為水臟，腎虛氣化失職，聚濕成痰。阻于腦絡，痰瘀交阻，損傷腎精。在上述病機的闡釋上，古人早已做了精辟的論述。《素問·脈解》篇曰“內奪而厥則為喑痱”。所謂喑痱之狀，舌強不能語，足廢不為用。腎之精氣循絡脈至舌部，腎虛致精血虧虛，痰瘀交阻，不能榮養于舌則發為言語蹇澀；腎之精氣循下肢絡脈入足下，腎氣不順則足廢失用。

總之，腦出血的發生是由于腎虛致絡破血溢，痰瘀交阻或素體陽亢，陽化風動，絡破血溢，動風生痰，痰瘀交阻，損傷腎精，而發喎僻不遂，或卒然昏仆。無論是腎虛致生痰瘀，或是痰瘀更傷腎精，其重要病機為腎虛血瘀痰阻。現代醫學認為，腦出血后的病理改變為腦出血后產生的巨大壓力，對腦組織造成膨脹性損害，腦組織發生移位，出血灶周圍腦組織發生血液循環障礙。出血灶周圍腦水腫，凝血酶、血紅蛋白等均對神經元造成損傷，使神經元功能喪失。且血腫、血腫周圍缺血及水腫三者密切相關，形成惡性循環。筆者認為腦組織壞死可視為腎虛的微觀指征，血腫及血腫周圍缺血可視為瘀血的微觀指征，水腫可視為痰阻的微觀指征。因此，腎虛血瘀痰阻是腦出血的重要病機。

2 補腎活血化痰是腦出血的重要治法

腎虛血瘀痰阻是腦出血的重要病機，治宜標本兼顧，不可偏執。補腎可使腦髓得充，氣旺血生，增強活血化瘀之力；補腎可增強氣化功能，使痰阻化解。具體應用時當遵張介賓所云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”。津血同源，痰瘀同病，活血化瘀有益于化痰，化痰易使瘀祛絡通，痰瘀化解，腎絡通暢，此不僅有利于腦髓的培補，且有利于肢體功能恢復。由于在出血性中風急性期，腎虛、血瘀、痰阻等是重要病機，治療中就應多法并用，因而擬出具有補腎、活血、化痰功效的補腎活血化痰方。該方能明顯減輕腦出血患者腦組織水腫，縮短水腫高峰時間，緩解顱內壓；能明顯促進急性期血腫吸收，減輕血腫對腦組織的壓迫，從而縮短病程；能顯著降低急性期血清神經元特異性烯醇化酶，減輕急性期腦出血患者的神經損傷，保護神經功能。

現代醫學認為，腦出血治療的關鍵在于減少繼續出血，盡快解除血腫對腦組織的壓迫，盡快緩解以致消除血腫周圍腦組織水腫，盡快改善腦組織周圍的缺血缺氧狀態，減輕凝血酶及血紅蛋白對神經元的損傷；最大限度保護神經組織，延長神經組織在病理狀態下的存活時間，減少神經組織壞死及凋亡，從而保護和改善神經功能。現代研究證實［2］，制何首烏、山茱萸肉、山藥、麥冬、肉蓯蓉等補腎藥物除具有顯著的抗衰老、益智等作用外，還具有保護神經元、調血脂及防止動脈粥樣硬化等心腦血管藥理方面的作用。實驗表明［3］，何首烏的50%乙醇提取物可對抗結扎抗沙土鼠大腦中動脈造成的局部腦缺血，減少大腦梗死灶近50%，提示其有腦保護作用。三七能縮短凝血時間、縮短凝血酶及凝血酶原時間，提高血小板的黏附性，并可降低毛細血管通透性，提示有止血及減輕腦水腫作用；同時還能抗血小板聚集，抑制神經細胞的凋亡等作用［4-5］。特別是三七皂苷可擴張血管，加快腦血流速度，改善缺血區的血液供應，通過缺血邊緣區側支循環的開放，使血腫周邊的缺血、缺氧得到改善，有利于促進可逆性神經元的恢復，并能改善能量代謝，以及抑制脂質過氧化，清除氧自由基的作用；當歸、川芎、丹參、生水蛭、郁金等活血化瘀藥具有：（1）可改善微循環的病理變化；（2）降低血液黏滯度，從而改善出血性疾患與血液濃、黏、聚傾向增高相關的病理機制；（3）促進出血的吸收及出血引起的機體損傷組織的修復；（4）具有改善血小板的質量，加速凝血的作用；（5）降低毛細血管通透性，減少血漿滲出；（6）增強毛細血管張力，減輕管壁脆性，改變末梢出血與毛細血管脆性增加相關的病理機制。吳端源等指出，丹參對纖溶系統具有雙向調節作用，能使低凝狀態者升高，高凝狀態者降低，并可使側支循環開放，毛細血管網增加，出血部位壓力下降，有利于防止再出血。丹參還能有效地消除急性蛛網膜下腔出血所產生的大量自由基，使腦血管痙攣解除，明顯減輕腦水腫［6］；水蛭有抗凝血酶作用，能促進腦血腫的吸收，減輕周圍組織炎癥及水腫，緩解顱內壓增高，改善局部血液循環，保護腦組織免遭壞死，有利于神經功能恢復等作用。化痰藥石菖蒲能明顯改善腦水腫，抑制大腦皮質及海馬神經細胞凋亡［7］。最新研究結果顯示，益母草堿能縮小腦梗死體積，減輕神經功能缺損，提示其有改善缺血，保護神經元等作用。方永奇等研究結果表明［8］，痰證患者突出表現為血液濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高，腦血流量減少，這與中醫痰瘀同源理論相吻合。但研究結果也指出，痰證患者突出表現為血液凝固性增高及腦血流量降低，而瘀證患者表現為血液黏稠性及循環壓力升高，兩者有一定區別。活血化痰藥同用，能共同改善血液的“濃、黏、凝、聚”狀態。從以上分析可知，補腎活血化痰能從多環節改善腦出血后的病理狀態，促進神經功能恢復。

3 補腎活血化痰法的臨床應用

自擬補腎活血化痰方，臨床應用于急性出血性中風患者。癥見：半身不遂，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜，面昏晦暗，頭痛頭昏，大便無力，舌質淡黯，苔薄白或少苔，脈沉細。方藥基本組成為制何首烏20 g，山茱萸肉15 g，炒山藥15 g，麥冬15 g，石斛15 g，五味子 5 g，肉蓯蓉 15 g，石菖蒲 10 g，郁金10 g，三七粉 6 g（沖服），大黃 5～10 g，茯苓 30 g，當歸30 g，川芎 30 g，丹參 30 g，益母草 30 g，生水蛭 10 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1劑。大便燥實、秘結不通者，加芒硝 10 g（沖服），厚樸 10 g；痰多者加白芥子 15 g，痰熱煩躁者加竹茹12 g，黃連10 g；肝陽上亢者加羚羊角粉 0.9 g（沖服），天麻 15 g，生石決明 30 g；吞咽障礙，飲水嗆咳者，加僵蠶30 g，蟬蛻30 g；呃逆者加柿蒂10 g，旋復花 15 g（包煎）；氣陰兩虛者加黃芪 30 g，黃精30 g。必要時配合西藥基礎治療，進入恢復期配合針灸康復治療。

［1］王擁軍，董強，曾進勝，等.腦卒中：新理論與新實踐［M］.北京：中國大百科全書出版社，2008：213.

［2］王桂敏，吳秀青.首烏延壽丹抗血管內皮細胞老化的實驗研究［J］.中醫藥學刊，2002，20（3）：314-315.

［3］Char YC，Wang MF，Cherl YC，et al.Long-term administratin of Polygmum multfloruminm Thunb.Reduces cerebral ischemiainduced infact volume in gerbils［J］.Am J Chin Med，2003，31（1）：71-77.

［4］侯家玉.中藥藥理學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2004：131-158.

［5］張喜平，齊麗麗，劉達人.三七及其有效成分的藥理作用研究現狀［J］.醫學研究雜志，2007，36（4）：96-98.

［6］金鳴.活血化瘀與抗自由基損傷［J］.中草藥，1993，24（5）：269.

［7］方永奇，匡忠生，謝宇輝，等.石菖蒲組分對缺血再灌注腦損傷大鼠神經細胞凋亡的影響［J］.現代中西醫結合雜志，2002，11（17）：1647.

［8］方永奇，黃可兒，李小兵.痰證的血液循環特征初探［J］.湖北中醫雜志，1992，14（6）：33.