閻小萍教授標本兼顧法治療風濕病經驗

王 昊

（中日友好醫院，北京 100029）

風濕病病因復雜、病程纏綿、病證錯綜，常多系統受累和預后不良，因此在診治中正確認識和運用標本關系至關重要。筆者在跟隨閻師出診，體會到閻師在診治風濕病患者，重視標本兼顧法則，靈活掌握治標與治本之先后，匯標本兼顧于一方。現初步總結如下。

1 發病蘊含標與本

痹病的發生乃因正氣不足，腠理不密，衛外不固，外感風、寒、濕、熱之邪，致使肌肉、筋骨、關節、經絡痹阻，氣血運行不暢，不通而痛所致筋骨、關節、肌肉疼痛、酸楚、麻木、腫脹、重著、屈伸不利、灼熱等諸種臨床表現的病證。

1.1 正氣不足為本 患者或因先天稟賦不足，先天腎氣虛損，腎失主骨生髓之職，腎陽虛溫煦失職，骨失所養，發為痹病；或因后天失于調養，脾虛失健運水濕之職，濕濁內生，阻滯經絡，氣血痹阻不通導致痹病；或因素體不健，加之起居不慎、寒溫不適或勞倦內傷，生活失調，致營陰不足或衛氣虛弱甚或營衛兩虛，腠理失密，衛外不固，則外邪乘虛而入留著，營衛失合，氣血痹阻不通而發為痹病，如《素問·痹論篇》言“營衛之氣，亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹”；或因外傷、手術、生產等耗氣失血致五臟六腑氣血俱虛，肝虛血少，筋脈、骨節失其濡養，發為痹病。閻師認為痹病發生主要是在于正氣不足，其中腎氣（陽）、腎精虛虧是其根本，肝血虛、脾氣（陽）虛、營衛失和或獨立或兼見，推動痹病的發生與發展。

1.2 內外之邪為標 外邪主要包括風、寒、暑、濕、燥、火等邪，如《素問·陰陽應象大論》中記載“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。患者每遇氣候變化無常，冷熱交替，或居處陰冷潮濕或濕熱之地或冒雨涉水等，風、寒、濕、熱之諸邪氣，乘機體虛弱之時由外侵入，留滯于經絡、筋骨、關節，致使氣血痹阻而為痹證。內邪亦有風、寒、濕、燥、火之分。此外，痹病的發生尚有較關鍵的氣滯、痰濁、血瘀、毒邪等標。氣滯可由脾虛、肝郁等導致。痰濁可由脾虛失運、肺失宣降和通調水道、腎失主水、三焦不通等諸因素所致。而血瘀可由以下四方面因素引起：一則氣滯致血瘀；二則寒邪內生，復感外寒，內外之寒均可致“寒凝血瘀絡阻”；三則熱邪灼煉津血，致“血凝血瘀阻絡”；四則病程纏綿，病久入絡，瘀血內生阻滯經絡。毒邪可有外毒、內毒兩方面原因，外毒為天時不正之氣感人，從皮毛、口鼻而入，侵犯機體而發病；內毒多因飲食不節、情志內傷、治療不當或臟腑功能失調，毒邪郁積而成，由內而生。不管外毒與內毒往往每多挾氣滯、痰濁、血瘀，交結凝痼，深入臟腑，痹阻經絡，導致痹病之痼疾難以祛除。閻師提出痹病之標不外風、寒、滯、瘀、痰（濁）、毒，因此制定了一系列治療法則。

2 治療體現標與本

閻師提出風濕病（痹病）的治療當以標本兼顧為根基，諸多治療法則如補腎壯骨法、健脾和胃法、調肝養肝法、調和營衛法、活血通絡法、循經辨證法等，在臨床運用中無不標本兼顧：補腎祛寒、壯督除濕、散風活瘀、補腎清熱、壯督通絡、燮理肝肺、健脾祛濕利節、疏肝清熱等。閻師治療痹病的基礎方為桂枝芍藥知母湯、獨活寄生湯加減，亦體現標本兼治之理。桂枝芍藥知母湯原為《金匱要略·中風歷節病篇》所載“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之”，用于風濕流注關節，寒邪郁久化熱，氣血運行不暢之歷節病。閻師常用以祛風除濕、行痹清熱，并可防邪郁久化熱。獨活寄生湯原為《備急千金要方》主治腰痛之方：“治腰背痛，獨活寄生湯”，閻師常用于痹病日久、寒濕痼疾又兼肝腎兩虛、氣血不足之時，其證屬正虛邪實，故治宜扶正與祛邪兼顧，為防邪郁久化熱，又與桂枝芍藥知母湯同用。

痹病患者在此基礎上再根據臨床證候選擇合方：濕熱下注、關節腫痛者，合四妙丸（二妙丸、三妙丸）以清濕熱治其標；固定部位疼痛、夜間痛等血瘀證者，合血府逐瘀湯或生化湯以活血通絡治其標；乏力、自汗等營衛失和者，合桂枝湯治其本；關節腫脹、僵硬、大便稀溏、脘腹脹滿等脾虛濕盛者，合參苓白術散、四神丸以健脾滲濕、溫腎暖脾。尤其值得注意的是，閻師在痛風性關節炎（歷節病）的證治中更體現了標本兼顧，痛風性關節炎發作之時關節紅、腫、熱、痛較劇，患者常描述關節疼痛如猛獸噬骨，醫家往往認為其屬濕熱痹之實熱證候，給予大劑寒涼清熱除濕之品，而忽視了其肝腎陰虛之本。閻師指出雖然其關節腫痛較劇，局部皮溫高，表象為濕熱證，但患者的脈象常是雖有弦象而兼又細且沉，應是以肝腎陰虛為本，濕熱為標，治療當采用補肝腎之陰、清濕熱之邪的標本兼治法，不可一味攻伐更傷其本。方選四妙丸合知柏地黃丸加減，用四妙丸清熱燥濕、舒筋壯骨、專治下焦濕熱以除其標、兼顧本，用知柏地黃丸補肝腎、滋陰清熱以培固其本、兼治標，臨證患者屢屢速有良效、鮮有復發者。正如《金匱要略·中風歷節病脈證并治》記載“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節”，“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”。此亦閻師提出本病標本兼治之理論基礎，體現了《素問·標本病傳論篇》“知逆與從，正行無問，知標本者，萬舉萬當，不知標本者，是謂妄行”。

3 病案舉例

潘某，男性，30歲。2008年11月17日初診。主訴：雙踝腫痛4個月，右第1跖趾關節痛3個月余。患者4個月前無明顯誘因出現雙踝腫痛，1個月后出現右足第1跖趾關節痛，曾在當地醫院檢查類風濕因子陰性，C反應蛋白正常范圍，HLA-B27陰性，但血尿酸偏高（488 mmol/L），診為痛風性關節炎。曾自服塞來昔布、尼美舒利等消炎止痛藥物，但治療效果欠佳，多關節腫痛反復發作，雙足踝關節X線片未見明顯骨破壞影。現癥見：雙踝腫痛，右足第1跖趾關節痛，偶有雙足發麻，腰酸，不怕冷，口干，無眼干，無發熱，納食可，夜眠安，二便自調。查體：雙踝及右足第1跖趾關節，觸之皮溫增高。舌淡紅暗，白苔略膩，脈弦細略沉。中醫診斷：歷節（腎虛濕熱證）。西醫診斷：痛風性關節炎。患者長期嗜食肥甘厚味，加之外受濕熱之邪，外邪深侵入腎，傷筋損骨而出現多關節腫脹疼痛，腎虛則腰酸痛；熱灼陰津，陰津傷不能上承，故出現口干。治以補腎壯骨、清熱除濕、滋陰通絡。處方：蒼術、白術各10g，知母 12g，炒黃柏 10g，懷牛膝 12g，青風藤 15g，防風 12 g，片姜黃12 g，制延胡索 15 g，生地黃、熟地黃各 10 g，砂仁 10 g，山茱萸肉 12 g，生山藥 15 g，茯苓 20 g，牡丹皮 10 g，澤蘭、澤瀉各 15 g，雞內金10 g，益智仁12 g，川萆薢12 g。7劑，水煎服。2008年11月24日二診，諸癥均有明顯減輕，雙踝腫漸消，右足第1跖趾關節痛減至4/10，雙足已不發麻，口干減輕，無眼干，無發熱，納食可，夜眠安，二便自調。舌淡紅暗，白苔略膩，脈弦細略沉。上方改知母 15 g，澤蘭、澤瀉各 20 g，雞內金 12 g，青風藤 20 g，防風 15 g，生地黃、熟地黃12 g，加土茯苓20 g，生薏苡仁30 g，絡石藤20 g。14劑。服藥后無明顯關節腫痛，口干及眼干消失，復查血尿酸正常范圍。隨訪半年諸癥平穩，關節腫痛未再發作。

按：本例屬歷節病關節腫痛較劇，局部皮溫高，表象為濕熱證，但脈雖弦而又細且沉，以肝腎陰虛為本，濕熱為標，治療當以補肝腎之陰、清濕熱之邪的標本兼治法，不可一味攻伐更傷其本，因而初診時選擇了四妙丸合知柏地黃丸加減，四妙丸清熱燥濕、舒筋壯骨、專治下焦濕熱以除其標、兼顧本，知柏地黃丸補肝腎、滋陰清熱以培固其本、兼治標，此亦《素問·標本病傳論篇》“知逆與從，正行無問，知標本者，萬舉萬當，不知標本者，是謂妄行”理論的具體體現。另外，方中川萆薢利濕去濁、祛風除痹，益智仁助暖腎補脾，雞內金健脾化堅，土茯苓配生薏苡仁專清下焦濕熱，故患者關節腫痛等諸癥皆迅速消退。