中西醫結合治療重癥高血壓腦出血57例

張汝洋 閆俊英 季 東

（山東省惠民縣人民醫院，山東 惠民 251712）

高血壓性腦出血是腦實質內血管破裂所致的出血，具有起病急、病情重、病死率、致殘率高的特點。傳統方法是采取內科保守治療，但療效不滿意。我院自2006年以來應用中西醫結合治療（顱內血腫小骨窗開顱或鉆孔置管外引流術、中藥、針灸、西醫治療）治療高血壓性腦出血57例，取得顯著療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年7月至2010年9月在我院住院患者57例，符合以下入選條件：（1）符合文獻［1］中的高血壓性腦出血診斷要點；（2）經頭顱CT證實殼核出血＞20 mL或已破入腦室；丘腦血腫＞15mL或已破入腦室；小腦血腫＞10mL或直徑≥3 cm；皮質下血腫≥30 mL或有中線明顯移位者；腦室血腫＞20 mL，或第三、四腦室阻塞，或以第三腦室為中心形成腦室內外大血腫者；（3）生命體征較穩定；（4）根據改良愛丁堡+斯堪的納維亞研究組標準［2］，入選病例均在 24～41 分之間（含 41 分），即中型偏重與重型者；（5）年齡＜80歲。57例患者中，男性35例，女性22例；年齡51～78歲，平均62.50歲；血腫部位及出血量：基底節區37例，腦葉14例，小腦3例，丘腦3例，破入腦室12例，腦室鑄型4例；血腫量45～100 mL，平均72.20 mL；術前意識狀態：神志清楚8例，嗜睡12例，淺昏迷14例，中度昏迷12例，深昏迷9例，腦疝2例。

1.2 治療方法 （1）一般治療：根據情況使用甘露醇、利尿劑脫水降顱壓，控制血壓，控制血糖、控制感染，預防消化道出血等并發癥，神經營養藥、腦細胞保護劑及支持療法，無意識障礙者同時給予心理治療。（2）腦出血的微創穿刺：根據CT所示腦出血部位，以出血量最多層面的血腫中心為靶點，確定穿刺點，應用北京萬特福公司生產的YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，在低速手電鉆的驅動下鉆透頭皮及顱骨，然后拔出鉆頭，插入鈍頭塑料針芯，緩緩推進入血腫中心，成功后退出針芯，用蓋帽封死，側孔接引流管，緩緩抽吸血腫，然后插入針形血腫粉碎器，進行沖洗。注入尿激酶2×105U，閉管2～4 h后開放引流，根據情況，每日沖洗1～2次，直至CT檢查血腫清除后拔除穿刺針。（3）腦室出血的微創穿刺：取兩側側腦室前角作為穿刺靶點，在發際后2.5 cm左右處，矢狀線向兩側旁開2.5 cm左右作為穿刺點，向雙側外耳道連線中點進針，進針方法同腦出血的微創穿刺方法。用針情況：單針43例，2針13例，3針1例。術前時間：6 h以內29例；6～24 h 22例；24 h至1周6例。平均留針時間為6 d，術中抽吸血腫量為出血量的1/3～1/2。（4）中藥療法：發病24 h后開始采用中藥口服或胃管注入，基本方為黃芪30 g，生地黃15 g，牡丹皮 15 g，當歸 12 g，川牛膝 15 g，三七 6 g（研末沖服），蒲黃10 g（生、炒各半，布包煎），毛冬青 100 g（先煎）。痰熱腑實加全瓜蔞15g，大黃 15g，芒硝 20 g；風痰偏盛加制半夏 15 g，茯苓20 g；肝陽上亢加鉤藤15g，石決明20g。以上煎熬2次，兩煎至250mL，將田七6 g，水蛭3 g研細末分每日2次沖服或胃管注入。（5）針灸治療：患者生命體征平穩48 h后，采用石學敏教授醒腦開竅針刺法［3］辨證施治針灸治療。

1.3 療效評定［2］基本痊愈：神經功能缺損程度評分減少91%～100%，病殘程度為0級。顯著進步：神經功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級。進步：神經功能缺損程度評分減少18%～45%。無變化：神經功能缺損程度評分減少17%左右。惡化：神經功能缺損評分減少或增多18%以上。死亡。

2 結 果

本組57例，基本痊愈11例，顯著進步14例，進步23例，無變化4例，惡化3例，死亡2例。總有效率84.21%。

3 討 論

顱內血腫小骨窗開顱血腫清除術是繼保守治療與開顱血腫清除術之后被公認的治療顱內出血的一種新技術，國內已有許多成功的報道，但加用中醫藥綜合治療相對較少。切開鉆孔外引流或置管，在CT掃描或引導下，對高血壓性腦出血及早小骨窗開顱血腫清除術具有及時、快速、準確、簡便等優點，適用于硬膜外、皮質下、基底節區、丘腦、小腦、腦室血腫；對腦干出血亦可通過腦室引流降低顱內壓，防止腦疝形成等方法，爭取救治機會，提高生存率。發病后6～12 h進行微創手術的時間是病死率最低的最佳時間；太早因出血尚未停止，微創術中和術后都可致再出血增加，病死率增加；太遲會導致血腫產生顱內高壓，腦細胞受壓，腦細胞壞死數目增加而導致病死率上升，還可導致反復沖洗術后再出血。因此，發病后6～12 h進行微創手術是手術的最佳時間，早期開展微創血腫清除術能有效清除血腫，可顯著減輕腦出血后的腦水腫形成［4］。中醫學認為，腦出血為離經之血，遵循“離經之血便是瘀”、“治血者必先祛瘀”為要，故早期應用活血化瘀中藥是治療本病的關鍵。口服中藥基本方具有益氣、涼血止血、活血化瘀之功效。方中黃芪補中益氣，使氣旺血行，加快血腫吸收；牡丹皮、生地黃清熱涼血，川牛膝清熱涼血、行瘀引藥下行；當歸活血養血止血；三七和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血。證之臨床，該藥撿粗大者為佳，不入煎劑，研極細末，以藥汁沖服。蒲黃利小便、止血消瘀，有利于腦血腫的吸收，改善腦細胞的缺血缺氧。毛冬青對心腦血管、眼底病變有較好的擴血管作用，通絡祛瘀作用明顯，可改善腦細胞的供血，為中風之要藥，注意毛冬青以先煎2～3 h為宜。諸藥共奏益氣、涼血止血、活血化瘀之功效。為達到最佳效果，并施予醒腦開竅針刺法。醒腦開竅針刺法是石學敏教授創立的一套針法，明確病變部位乃腦竅閉塞，神匿益涵了精神意識障礙，也包括四肢百骸九竅之功能障礙。人中、內關、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中為輔穴；在取穴方法、進針方向、深度、施術方法及其量學要術加以創新。實驗結果表明：醒腦開竅針刺法對腦血管患者各病程治療均有很好療效，而且明顯優于傳統針法，其治療中風治愈率、顯著率提高［5］。本觀察表明，中西醫結合治療該病，顯著提高了臨床療效，加強認識肢體功能鍛煉可防止肌肉萎縮、關節粘連。

［1］全國第4屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準［J］.中國實用內科雜志，1997，17（5）：313-314.

［2］吳江，賈建平，崔麗英.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：151-159.

［3］石學敏.中風病與醒腦開竅針刺法［M］.天津：天津科學技術出版社，1998：112-117.

［4］鐘高賢，王偉，唐洲平，等.急性腦卒中患者腦水腫動態變化及微創血腫清除術減輕腦水腫作用的研究［J］.臨床神經病學雜志，2006，19（2）：99-101.

［5］石學敏.醒腦開竅針刺法治療腦卒中［J］.中國臨床康復雜志，2003：7（7）：1057-1058.