外傷性遲發性腦內血腫97例臨床分析

楊明飛 張 強 (青海省人民醫院神經外科，青海 西寧 810007)

外傷性遲發性腦內血腫(DTICH)臨床容易忽視，但一旦發生，預后較差。如何及時發現 DTICH并及早處理，對提高DTICH患者的生存率和降低致殘率有十分重要的意義。本文就我院近年收治急性顱腦損傷并發遲發性腦內血腫患者進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年1月至2008年9月收治的842例腦內血腫或腦挫傷的患者，其中97例 (11.5%)發生DTICH，男65例，女32例;年齡11～75〔平均 (35.4±23.3)〕歲，50歲以上占66.4%。致傷原因:交通傷64例，墜跌傷21例，其他傷12例;減速性損傷86例 (占88.7%)，加速性損傷11例。排除了第一次CT掃描后即進行手術、損傷超過24 h入院及入院后24 h內死亡的患者。所有患者在入院時進行了CT掃描，并在1、4和7 d復查CT。記錄入院時患者中線移位的程度、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、出血時間、凝血時間和血小板數、格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分以及出院6個月時的GCS。

1.2 CT檢查 全部患者入院時均行CT檢查。首次CT掃描正常24例，腦挫裂傷62例(其中枕部著地致額部對沖性腦挫裂傷49例)，蛛網膜下腔出血21例，硬腦膜外血腫20例，硬腦膜下血腫18例，伴顱底骨折39例，顱蓋骨折22例。

1.3 結果 復查CT證實血腫增大或出現新血腫距第一次掃描時間＜8 h 9例(9.3%)，8～24 h 59例(60.8%)，24～48 h 16例(16.5%)，48 h以上13例(13.4%)。68例(70.1%)患者在損傷24 h內發生 DTICH。入院時 GCS 13～15分22例(22.7%)，9～12分 42例(43.3%)，3～8分 33例(34.0%)。其中9～12分的患者發生DTICH的可能性最大。所有發生DTICH的患者都存在著不同程度的中線移位，入院時中線移位 ＜5 mm 30例(30.9%)，5～10 mm 50例(51.5%)，≥10 mm 17例(17.5%)。中線移位＜10 mm的患者易發生DTICH，其中中線移位5～10 mm患者更易發生DTICH。79例(81.4%)存在凝血異常。其中凝血指標1項異常11例(11.3%)，2項異常36例(37.1%)，3項以上異常32項(33.0%)。恢復良好31例，中度殘疾24例，重度殘疾19例，植物生存14例，死亡9例(9.3%)。

2 討論

DTICH是指顱腦損傷后首次CT未發現血腫，而經過一段時間后重復CT掃描中發現血腫，或在原無血腫的部位發現了新的血腫，或清除顱內血腫一段時間后又在顱內不同部位發現血腫。確定DTICH患者的危險因素，進行早期診斷和及時治療能夠改善患者的預后。DTICH具有病情重、復雜隱蔽變化快、死亡率高等特點，故早期診斷有著極其重要的地位，頭顱CT檢查結合臨床表現是早期診斷DTICH的關鍵和重要依據。

遲發性腦內血腫占顱腦損傷的1.37% ～10%，占腦內血腫的5.7% ～17%〔1〕。本病可以發生在任何年齡階段，但多見于中老年人。本組50歲以上者占66.4%，這可能與中老年人外傷后易引起腦挫裂傷，加之血管脆性程度增加，易于出血有關。受傷機制以減速性損傷居多，本組病例中，88.7%的患者為減速性損傷。對沖部位是形成腦內和硬膜下遲發性血腫的常見區域，在首次CT檢查時顯示的損傷可能是不明顯的，不易觀察到，但輕微的挫傷能緩慢形成硬腦膜下和腦內血腫，淺表的小血管破裂和小橋靜脈的出血則形成硬腦膜下血腫。凡顱腦損傷的患者，都要及早注意其受傷機制。顱腦損傷的嚴重程度與DTICH的發生密切相關。有研究發現〔2〕，老年輕、中、重型顱腦損傷患者 DTICH的發生率分別為10.53%、52.94%和38.89%。因此，應把減速性損傷所致的中重型顱腦損傷、中老年人的顱腦損傷患者作為DTICH的高危人群。

一般認為遲發性腦內血腫的形成和腦組織損傷密切相關。遲發性血腫多發生于原挫傷部位，本組發生于原挫傷部位70例，占72.2%。多數學者認為腦挫裂傷是該病發生的重要基礎。其可能的機制是:外傷導致血管壁損傷，血管破裂出血、血管舒縮功能障礙、局部血管擴張、血細胞滲出逐漸形成血腫;腦挫傷區釋放酶的副產品，損傷腦血管壁而致出血。首次CT發現有蛛網膜下腔出血的患者應該引起高度重視，因為其本身就是腦挫裂傷的重要間接征象。

文獻報道〔3〕，有關DTICH的一些特點，如多數傷后有一過性意識障礙史，常見于頂枕部著力的減速性損傷、常發生于傷后72 h內等。本結果發現，86.6%的患者在傷后48 h內發生DTICH，這與朱萬祥等〔3〕的研究基本一致。其中60.8%發生在傷后8～24 h。但是傷后8 h內發生DTICH僅9例，占9.3%。這可能與外傷后超早期腦內小血管痙攣有關。而陳海濤等〔4〕認為受傷后6～9 h是繼發性損害即DTICH高發階段。

Yadav等〔5〕的研究發現，與無中線移位的血腫比較，有中線移位的腦內血腫出現血腫擴大的可能性更大，但是由于樣本小，在Fisher確切檢驗中差異無顯著性，然而在邏輯回歸分析中，中線移位是已觀察到的有意義的預測因素之一。

DTICH的發生與凝血異常有關。腦組織含有豐富的組織凝血活酶，當腦組織受損時，由于血腦屏障功能的破壞，組織凝血活酶大量釋放入血循環從而導致血液凝固機制的異常、甚至彌散性血管內凝血(DIC)，并成為DTICH形成的重要因素。Sawauchi等〔6〕的研究報告，入院時存在凝血異常的外傷性蛛網膜下腔出血患者中47.6%發生DTICH。影響DTICH的因素很多，如血腫部位、大小、顱內壓的高低、出血速度和是否及時處理等。本文發現位于側裂區附近的腦挫裂傷更容易發生DTICH。對于顱腦損傷的患者，臨床觀察非常重要，因為病情相對較重的患者一般能引起醫務人員的高度重視而不至于漏診，病情較輕的患者往往容易被忽視。

對于存在形成DTICH危險因素的患者，或首次CT提示原發性腦損傷不嚴重者，不宜給予強力脫水治療，因為應用脫水劑有降低“填塞效應”誘發出血的可能。保持呼吸道、尿路通暢，適當使用鎮靜劑，有助于防止顱內DTICH的發生。傷后意識障礙較重，受傷機制為車禍、墜落等減速性損傷，年齡在50歲以上，初次CT檢查有腦挫傷、顱骨骨折、顱內已有出血征象的患者應作為重點對象加以密切觀察。當患者伴有中線移位、血腫增大時，可考慮手術治療。可以采用標準的大骨窗減壓術，減壓窗大且靠近顱底，能充分暴露額葉前部和顳極，減壓效果較好，術中強調減張縫合硬膜，以減少術后腦膨出、腦穿通畸形和腦脊液漏的發生〔7〕。

1 劉敬業，張 賽，只達石，等.急性顱內血腫清除后繼發對側遲發性血腫〔J〕.中華神經外科雜志，1997;13(1):34-5.

2 楊明飛，張 強.老年顱腦急性損傷血清調節蛋白、vWF及IL-6的動態監測〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(21):2707-9.

3 朱萬祥，陸 華，惠國楨.對沖遲發性腦內血腫〔J〕.中華創傷雜志，1999;15(2):150.

4 陳海濤，顧滌恒，王 建.外傷性遲發性顱內血腫72例臨床分析〔J〕.醫學信息·手術學分冊，2007;20(5):423-4.

5 Yadav YR，Basoor A，Jain G，et al.Expanding traumatic intracerebral contusion/hematoma〔J〕.Neurol India，2006;54(4):377-81.

6 Sawauchi S，Yuhki K，Abe T.The relationship between delayed traumatic intracerebral hematoma and coagulopathy in patients diagnosed with a traumatic subarachnoid hemorrhage〔J〕.No Shinkei Geka，2001;29(2):131-7.

7 王向陽，徐 蔚.遲發性外傷性顱內血腫47例臨床分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2006;9(6):15-6.