經腹補片固定術治療成人完全性直腸脫垂

姜 洋 劉曉彬 李春生 高宇飛 (吉林大學中日聯誼醫院結直腸肛門外科，吉林 長春 30033)

直腸脫垂是普通外科常見的一種疾病，臨床上可見直腸黏膜、直腸或者乙狀結腸向下脫出肛門外，各年齡段均可發生，但成人完全性直腸脫垂并不多見。完全性直腸脫垂可引起陰部神經受損、肛門功能失禁甚至感染等，常用的治療手段主要有硬化劑注射等非手術方式及經腹或經會陰手術治療〔1〕。本文回顧性總結了我院收治的成人全直腸脫垂患者的臨床資料，均采用經腹直腸補片固定術治療，術后定期回訪。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年2月至2011年2月我院收治的5例全直腸脫垂并經腹直腸補片固定術治療患者的臨床資料，其中4例為女性，1例男性，年齡49～65〔平均(56.2±7.2)〕歲，根據2003年直腸脫垂診治標準，所有患者均為二型Ⅱ度或Ⅲ度直腸脫垂〔2〕，病程5～16年，既往均無手術史，其中3例女性患者曾接受硬化劑治療，但無明顯療效。所有患者術前均接受常規體格檢查、鋇劑灌腸，直腸鏡檢查可見直腸全層環狀脫出肛緣外5～10 cm，較難還納，并伴有不同程度的排便不盡感及肛門墜脹感，其中2例女性患者合并乙狀結腸冗長。各患者均經詳細詢問病史，常規實驗室檢查，胸片，腹部平片檢查等排除手術禁忌證。

1.2 方法 患者全麻生效后，采用左側旁正中切口，長約15 cm。先探查腹腔及盆腔是否有粘連及解剖變異，并觀察乙狀結腸及直腸是否冗長及盆底結構的松弛度。提起直腸，超聲刀切開直腸右側腹膜，并沿此處游離直腸后間隙直至肛提肌，注意保護直腸側方韌帶及各血管分支和屬支。將補片置入游離的直腸后間隙，向上提起直腸后壁，用2～0薇喬縫線(VICRYL Plus○R，Ethicon)將直腸系膜及直腸兩側與補片固定，補片不與骶前間隙固定，該處術后與補片形成無菌性炎癥，故可使直腸懸吊，將雙側盆底腹膜與兩側直腸腸壁縫合。將直乙交界處直腸結腸提起至右側盆底腹膜處，縫5～6針予以固定，注意避免結腸扭轉及成角。術畢患者禁食1 d，次日可予以半流食，每日予以軟化糞便藥物保持大便通暢直至出院。

1.3 療效評價 觀察患者術后直腸脫垂再發情況，包括頻率、脫出程度、伴隨癥狀等。①痊愈:術后未再出現直腸脫垂，無并發癥出現。②有效:術后未再出現直腸脫垂，存在并發癥。③無效:術后再次出現直腸脫垂。

2 結果

5例患者手術過程順利，平均手術時間110 min(85～130 min)，無明顯術中及術后并發癥，觀察排便無明顯帶血后，患者均于術后5～6 d出院。隨訪期3～25個月，所有患者均無直腸脫垂復發，僅1例女性患者訴術后便秘及肛門處墜脹感無明顯改善。

3 討論

成人完全性直腸脫垂并不多見，此病發生機制主要有滑動疝學說及腸套疊學說〔1〕，認為患者均具備較深的直腸膀胱陷凹或直腸陰道陷凹，最初直腸輕度內套疊，由于小腸墜入陷凹中并壓迫直腸，加重脫垂，最終發展為完全性脫垂〔3〕。直腸脫垂典型的解剖特征與病理改變包括:①直腸套疊;②直腸與骶骨岬不固定;③冗長的乙狀結腸及直腸;④薄弱及松弛的盆底、肛門括約肌及其他直腸周圍支持組織;⑤可能存在直腸膨出和其他異常;⑥男性患者較深的直腸膀胱陷凹或女性患者較深的直腸陰道陷凹等〔4〕。兒童期的直腸脫垂多先采用硬化劑注射等非手術治療方式，成年及老年人的直腸脫垂常采用經腹或經會陰手術。手術治療方法超過100種，主要根據患者不同解剖異常情況進行選擇〔5〕，常用的手術方式主要有直腸縫線固定術(Pemberton術)，直腸固定、乙狀結腸切除術(Frykman術)，經腹直腸后固定術，經腹直腸前懸吊固定術(Ripstein術)，經腹直腸后懸吊固定術(Well術)，肛門緊縮術(Theirsch環扎術)，吻合器痔上黏膜環切釘合術(PPH術)，經骶尾直腸固定術，經腹腔鏡手術等，其中腹腔鏡治療直腸脫垂可分為腹腔鏡切除直腸固定術(LRR術)和腹腔鏡直腸懸吊固定術(Wells術)，以上術式均可修復直腸壁本身的薄弱點及糾正直腸脫垂的其他各種解剖異常〔6〕，有效地治療了直腸脫垂。治療直腸脫垂的術式中，直腸縫線固定術及經腹直腸后懸吊固定術均有較好的效果，后者的治療機制一般認為是置入的補片刺激周圍組織廣泛纖維化，形成軟骨樣物，使直腸變硬，有效防止了直腸套疊及直腸脫垂的發生〔7〕;此外，直乙交界處直腸結腸被提起至右側盆底腹膜處固定，可使套疊的腸管被拉回近端，避免了直腸脫垂的再次出現。近年來，國外有在小兒患者中施行腹腔鏡下直腸補片固定手術的報道，接受腹腔鏡下直腸補片固定術的52名患者均無復發，僅1名患者術后出現便秘的并發癥〔7〕。在本文觀察的5例患者中，隨訪也未見直腸脫垂復發，僅有1例女性患者訴術后便秘及肛門處墜脹感無明顯改善。相關報道認為便秘是直腸補片固定術最可能發生的并發癥，術后患者便秘常較術前加重，而術中保留直腸旁韌帶能有效減少便秘的發生〔8〕。據此認為，對于無手術禁忌證的全直腸脫垂患者，經腹直腸補片固定術復發率及并發癥出現率均較低，并有效減少了創傷和術后恢復時間，可以成為一個較好的選擇。

1 陳孝平.外科學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2005:629－30.

2 中華中醫藥學會肛腸專業委員會.肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準(試行草案)〔J〕. 中醫雜志，2003;44(21):313－4.

3 Orr TG.A suspension operation for prolapse of the rectum〔J〕.Ann Surg，1947;126(5):833－7.

4 Essani R，Bergamaschi R，Uranues S.Surgical management of rectal prolapse:in the era of laparoscopic surgery〔J〕.Eur Surg，2009;41(5):203－8.

5 Watkins BP，Landercasper J，Belzer GE，et al.Long－term follow－up of the modified delorme procedure for rectal prolapse〔J〕.Arch Surg，2003;138(5):498－502.

6 馬樹梅，王曉峰，李華山.直腸脫垂常見的經腹術式選擇〔J〕.世界華人消化雜志，2010;18(31):3281－6.

7 Shalaby R，Ismail M，Abdelaziz M，et al.Laparoscopic mesh rectopexy for complete rectal prolapse in children:a new simplified technique〔J〕.Pediatr Surg Int，2010;26(8):807－13.

8 Koivusalo A，Pakarinen M，Rintala R.Laparoscopic suture rectopexy in the treatment of persisting rectal prolapse in children:a preliminary report〔J〕.Surg Endosc，2006;20(6):960－3.