老年綜合評估的臨床應用及研究進展

孫倩倩 王 雙 (四川大學華西醫院老年病科，四川 成都 610041)

老年綜合評估(CGA)是老年醫學中極為重要的基本概念，圍繞老年人的生活能力，全面收集關于老人軀體、精神疾病和社會需求的信息，通過改善和維護老人自我照顧能力，使老人長期在社區或居家生活獲得最高的幸福和滿足感。它與一般的專科評估顯著不同的特點在于:①以改善并維持自我生活照顧能力為最終目的;②通常需要多個臨床學科醫師參與;③評估的主要內容為篩查影響老人疾病預后和增加死亡率的老年綜合征。自我照顧能力是老年人獨立生活，實現其社會功能的基本保證。增齡帶來的身體功能退化，以及復雜的臨床疾病背景是老年人自我照顧能力下降的主要原因。此時，通過應用CGA可以幫助臨床醫生找出老年人潛在的多種臨床問題，因而CGA成為老年醫學研究、教學與實踐中必不可少的工具〔1〕。鑒于CGA臨床應用的重要性及臨床醫師對此知識的不足，本文將就CGA的臨床應用及研究進展作一綜述。

1 CGA的主要內容和對象

CGA的主要內容包括:疾病狀態;生活活動能力(包括基本日常生活活動功能(ADL)，工具性日常生活活動功能(IADL)和高級日常生活活動功能(AADL);步態與平衡功能;感覺器官功能(主要包括評估視力和聽力);認知功能;抑郁癥;營養;尿失禁;社會功能;環境;心靈層面評估等〔2〕。Warren第一個在大型綜合性慢病醫院中使用CGA，并根據評估結果為患者制定相應的治療策略，通過干預，使大部分長期住院的患者得以出院。CGA的有效性由此得到初步證實。由于內容繁多，臨床應用受到限制。但如僅對患有多種疾病的虛弱老年患者進行CGA，則獲益最多。因此目前CGA的主要評估對象限制在衰弱老年患者中。雖然不同的臨床醫療機構間內容略有不同，但主要評估的內容基本一致。目前尚沒有全球標準化CGA的相關共識或指南。

2 CGA的臨床應用進展

CGA臨床應用數十年來，已產生了豐富的臨床證據，針對自我照顧能力不同的老年人群，具有不同的效果。

2.1 老年門診應用CGA對老年患者預后影響 CGA目前是歐美日等老年化國家老年門診常規手段，用于篩查多種老年臨床問題。門診CGA均以問卷形式出現。Burns等〔3〕對128個65歲以上老年人為期2年的隨機臨床試驗顯示以CGA為核心的長期多學科管理，可改善門診患者健康理念、減少就診次數、改善患者IADL、社會活動能力、抑郁評分、生活滿意度和微小精神狀態評分等。Sumi等〔4〕在日本京都醫院對309個門診病人應用CGA進行評估(包括認知損害、抑郁癥、ADL、聽力和視力的損害的自我評估等)，其中2/3的病人檢出有認知障礙，結果顯示使用CGA可以有效發現門診老年病人感覺機能受損和抑郁癥，對認知功能損害的檢出也很有效。但一項〔5〕關于老年門診病人應用CGA的Meta分析并未顯示其能改善遠期生存率，分析后發現門診患者不能進行有效的康復治療、病人對醫師建議的依從性比較差、醫師無法經常、規則了解療效是可能的原因，為下一步改進CGA在門診應用提出了研究方向。

2.2 老年住院患者應用CGA對患者預后的影響 在住院患者中應用CGA可能減少老年人短期死亡率，延長其居家生活時間，減少住院機會，并且改進生理和認知能力，減少住院病人的直接費用，隨機對照研究顯示在住院期間進行了CGA評估的老年病人出院后住療養院的次數顯著降低。為進一步證明住院老年患者進行CGA評估后干預的有效性，545例急診住院患者進行隨機分配，試驗組給予CGA及出院后家庭干預，對照組則僅給予CGA和常規護理。12個月的隨訪結束后試驗組老年人功能狀態顯著提高，住院時間和再次住院率均明顯降低，但長期生存率方面的獲益未得證實。由CGA收集的信息(包括臨床信息，認知、功能和營養、共患疾病、多種用藥和社會關系)計算多維預后指數(MPI)用來觀察老年癡呆病人死亡率，其中MPI值越高死亡率越高。一個一年的回顧性研究〔6〕觀察了262個年齡在65歲以上的癡呆老年病人死亡率，發現MPI值與1、6、12個月的死亡率呈正相關。通過CGA結果計算的MPI，可以把住院癡呆老年病人準確地區分為短期死亡危險和遠期死亡危險兩個組，這一方法為評估住院癡呆老人的預后提供了客觀準確的評價標準。

上述證據均來自長期住院慢性病患者。但綜合性醫院的大部分老年患者處于急性期，為進一步探索CGA在縮短住院時間、恢復老年人功能狀態方面的優勢，目前老年病學家正在嘗試如何對急性期的老年患者用CGA進行干預。Harari等〔7〕為了評估老年急癥住院病人用CGA與老年干預之間的作用。對95名70歲以上的急癥住院老年病人進行了一項前瞻性研究，根據CGA篩選結果分別分配到老年病房組和常規護理組，結果顯示CGA對老年急癥住院患者的篩選可導致早期的老年病學干預，改善臨床療效。但CGA在老年住院患者中應用的方式(由醫護或患者自答問卷)，適宜人群(急性期患者是否適宜)，遠期效益(延長居家生活時間，降低住院日及再入院率)等方面目前均缺乏大型前瞻性臨床研究來證實。對各級養老機構、綜合醫院老年病房而言，CGA重要意義在于通過對多器官功能的評估，發現潛在的臨床問題，并根據不同的功能狀態將老人進行分級管理，將功能狀態相對良好老人的主要醫療場所設定為社區，從而降低他們在綜合性醫院的醫療費用，減少老年人院內感染的機會。

2.3 CGA在社區老年患者中的應用 在社區進行CGA可以充分利用、協調社區內的資源來滿足老年人的各種保健需求，減少醫療費用、改善并維持老年人健康功能水平。CGA有助于早期識別和治療社區老人老年綜合征(包括癡呆、抑郁癥、譫妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨質疏松、語言障礙、功能依賴、忽視和虐待、持續性眩暈和視力障礙等)的發病情況，提高老人生存率和生活質量。Teiji等〔8〕比較韓國洪川238名60歲以上老年人和日本京都411名65歲以上老年人。與日本老年人相比，韓國老人ADL無差別外，但IADLs相對較差;抑郁癥患病率相對較高;QOL分值低;糖耐量降低更普遍;作者認為這些差異是由社會心理因素引起的。但中國缺乏相關的研究。

3 CGA在其他醫學領域的應用延伸

3.1 CGA與老年腫瘤患者治療的臨床決策及預后轉歸 CGA臨床應用的最矚目的進展之一是其在老年腫瘤防治中的應用。McCorkle等〔9〕將375個年齡在60～92歲因各種腫瘤正在接受手術治療的癌癥病人隨機分配到術后常規護理組或者老年干預組(干預時間為1個月，期間老年科專業護士需做3次家訪，5次電話隨訪)，老年干預組的病人及其家人均接受CGA評估。結果顯示，家庭護理干預組的老年人生存時間總體上顯著延長(P=0.002)，與疾病早期組的病人相比，處于腫瘤晚期的病人經干預后生存時間更久:2年生存率干預組為67%;而對照組僅40%。Bernardi等〔10〕根據CGA的評估結果來調整淋巴瘤病人的治療，將年齡≥70歲但整體狀況較好病人分為兩組:ADL和IADL評分至少5分的病人接受常規治療，年齡≥80歲或者IADL評分低于5分的病人則僅接受75%的化療劑量。中位隨訪時間為12個月，結果在23個有確切療效患者中(其中10個是常規劑量化療，9個是小劑量化療)，接受CGA評估的19例患者沒有一個化療副反應達到四級毒力，并且15人(79%)治療完全有效，2人(11%)治療部分有效，這17人中，完全有效組13人達到預期治療效果，其他的2個復發，1個仍是部分有效，1個死亡。另一方面，在影響老年卵巢癌病人預后的因子中〔包括抑郁癥、自我照顧能力下降、東部腫瘤協作組(ECOG)體能評分小于2分〕，短期生存率與抑郁癥、過度用藥有關。應用CGA可以有效及時地發現老年患者的情緒異常與是否存在不合理用藥。而Maione等〔11〕發現IADL依賴、生活質量較差與接受化療的晚期非小細胞肺癌的死亡風險獨立相關。

因此參考CGA評估結果可以為老年腫瘤病人個體化治療方案找到可供量化的依據，突破了以往對老年腫瘤患者個體化治療的整體模糊觀點，應用CGA評估結果還有助于判斷腫瘤患者的不同預后。受眾多臨床研究證據的影響，美國國家綜合腫瘤網(NCCN)老年腫瘤防治指南中特別提到了CGA的地位，指出單純按年齡來估計老年腫瘤患者的預期壽命、殘存功能或發生治療并發癥的風險是不可靠的。根據CGA評估結果，對于合并嚴重疾病的病人，如ADL中有一項或多項(除大小便失禁之外)需要依賴他人，或合并老年綜合征(如重度癡呆、抑郁、譫妄、忽視和虐待、營養不良、多次跌倒、自發性骨折、持續性眩暈)和(或)伴有嚴重并發癥者，細胞毒性化療通常不能使用足量。然而，仍然可給予病人低劑量的細胞毒性化療來進行癥狀處理。對于病情較輕伴有中度功能損害的病人(如需要依賴一項或多項IADL、較輕的并發癥、抑郁、輕度記憶障礙、輕度癡呆、照護不充分)治療也可因人而異，包括嘗試逆轉病情和謹慎調整治療劑量。

3.2 CGA與其他疾病轉歸 Pilotto等〔12，13〕分別統計了CGA與老年消化道出血(36名65歲以上)和慢性心衰患者(376名65歲以上)預后的關系，發現在CGA的基礎上計算出MPI(MPI)值(有8個方面，包括63個條目，預測患者在1年內的死亡率)越高，上消化道出血的老年病人2年死亡率越高;心衰病人的短期死亡率越高。

4 CGA的研究方向

CGA從誕生之初其優勢非常明顯:針對慢性疾病的康復期，以功能為導向對老年人進行全面評估，能提高診斷的準確性，指導治療和維持健康的干預方式，向老年人推薦最佳的護理環境，預測疾病的轉歸，為提高老年人的生活質量提供科學依據。但CGA目前還有很多問題需要深入研究，如:①住院病人特別是綜合性醫院處于疾病急性期的老年病人如何選擇適宜人群介入CGA評估。盡管有研究正在探索處于急性期老年患者(如創傷、急性腦血管以外、跌倒等)CGA的益處，但結果尚不肯定。②雖然目前已充分認識到CGA對老年腫瘤的治療意義，但評估量表繁雜、冗長，需要花費時間較久，因此是否所有的老年腫瘤患者均需行CGA，還需研究。需要做更多的工作來簡化評估過程，使其更加合理，并尋找適當的時機應用于老年患者。③在國外，CGA已經在醫院、社區得到廣泛的應用，也建立了許多CGA的評估量表，但對具體評估的內容目前尚無統一的共識，各家研究機構采用量表的異質性使得不同研究結果之間無法進行比較，標準化CGA的確定是保證解決這一問題的方法之一，但目前還需要大量證據。而目前國內以醫院為基礎的CGA的工作開展非常有限，因此借鑒國外的研究成果和經驗，制定適合本國的量表，使其廣泛應用于醫院和社區老年保健醫療中并發揮其作用，是今后這一領域研究的趨勢。

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