宮腔鏡在老年婦女宮腔積液病因診斷中的臨床價(jià)值

顧曉荔 孟躍進(jìn) 廖予妹 任曉爽 (鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014)

宮腔積液是絕經(jīng)后婦女婦科疾病常見的癥狀或伴隨癥狀，其本身并不被臨床醫(yī)生所重視，但是通過(guò)對(duì)它的診斷，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他疾病，具有較強(qiáng)的臨床意義。本研究對(duì)10例絕經(jīng)后宮腔積液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)老年婦女宮腔積液診療的重視，提高惡性腫瘤的早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2011年2月我院門診因超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔積液≥5 mm，提示子宮內(nèi)膜不同程度增厚，行宮腔鏡檢查的患者10例，年齡60～85〔平均(66.50±3.58)〕歲，自然絕經(jīng)5年以上，近5年內(nèi)均無(wú)性激素類藥物應(yīng)用史。10例患者中腹痛1例(10.0%)，陰道流液10例(100.0%)，腰酸下墜2例(20.0%)。10例患者常規(guī)給予抗感染治療后癥狀均無(wú)明顯改善，復(fù)查陰超積液無(wú)明顯減少。行婦科查體僅發(fā)現(xiàn)宮頸口少量液體流出，無(wú)陰道出血。白帶常規(guī)、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，CA125、CA199檢查均無(wú)明顯異常。10例患者中3例患高血壓，2例患糖尿病，2例放置宮內(nèi)節(jié)育器，其余無(wú)伴隨其他內(nèi)科疾病。對(duì)10例患者均行宮腔鏡檢查。

1.2 儀器 宮腔鏡為日本OLYMPUS40000系列，直徑4.5～5.5 mm，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉，膨?qū)m壓力為90～120 mmHg。

1.3 方法 首先行必要的傳染病、心電圖檢查。宮腔鏡檢查前3 h陰道放置米索前列醇200 μg以軟化宮頸，檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無(wú)菌洞巾，陰道窺器暴露宮頸，宮頸鉗夾持10點(diǎn)處，見10例患者宮頸口均粘連，擴(kuò)宮器分離粘連，擴(kuò)張宮頸至宮腔鏡管外徑，沿宮頸后壁緩慢進(jìn)入。依次觀察宮頸管、子宮前后壁、側(cè)壁、宮底、宮角及雙側(cè)輸卵管開口，了解子宮內(nèi)膜情況和宮腔形態(tài)。可根據(jù)情況進(jìn)行宮頸擴(kuò)張，再次進(jìn)入5.5 mm治療用宮腔鏡，使用活檢鉗進(jìn)行取材或者取出宮內(nèi)節(jié)育器。在操作過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血壓及血氧飽和度，及時(shí)對(duì)癥處理。檢查后給予抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡診斷 2例見子宮內(nèi)膜局部灰白或突起，內(nèi)膜糟脆，表面呈顆粒狀，診斷為子宮下段內(nèi)膜癌。2例見白色菜花樣贅生物，表面可見螺旋狀血管，診斷子宮內(nèi)膜癌。1例宮頸內(nèi)口分葉狀突起，診斷為宮頸內(nèi)口癌。1例宮頸內(nèi)見一黃豆?fàn)钔黄穑野咨\斷為宮頸癌。2例在擴(kuò)張頸管時(shí)見渾濁黏稠狀液體流出，宮腔充滿膿液，其中1例見宮內(nèi)節(jié)育器，診斷為宮腔積膿。2例見宮內(nèi)膜點(diǎn)狀充血，診斷為老年萎縮性子宮內(nèi)膜炎。10例均能刮除宮內(nèi)膜組織送檢，10例患者宮腔鏡檢查前宮腔積液行細(xì)胞學(xué)檢查。

2.2 病理診斷 10例病理切片顯示，4例子宮內(nèi)膜癌，其中2例為內(nèi)膜腺癌，1例為透明細(xì)胞癌，1例為癌灶病變。2例宮頸癌，其中1例為宮頸內(nèi)口腺癌，1例為宮頸鱗癌。2例宮腔積膿，子宮內(nèi)膜炎。2例萎縮性子宮內(nèi)膜炎。10例細(xì)胞學(xué)涂片均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

2.3 治療 4例子宮內(nèi)膜癌患者中高血壓1例，高血壓合并糖尿病1例，均在積極術(shù)前準(zhǔn)備下行子宮切除術(shù)，術(shù)后病理診斷均為子宮內(nèi)膜癌。1例宮頸鱗癌患者因心電圖示ST段壓低，T波倒置，提示心肌缺血，拒絕手術(shù)治療，行臨床化療。宮頸腺癌患者行子宮附件全切術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理為宮頸腺癌Ia期。2例宮腔積膿患者擴(kuò)張宮口后膿液流出，取出節(jié)育環(huán)，給予宮腔灌洗后，靜脈應(yīng)用抗生素，積液消失。2例萎縮性子宮內(nèi)膜炎患者給予擴(kuò)張頸管、抗生素治療后積液消失。

3 討論

3.1 宮腔積液的病因 絕經(jīng)后的婦女由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌孕激素含量低下，陰道上皮細(xì)胞萎縮，上皮內(nèi)糖原含量減少，陰道壁黏膜變薄，pH值升高，陰道自凈作用降低，容易導(dǎo)致病菌入侵并上行感染。宮頸纖維組織增生，腺體數(shù)目減少，黏液分泌減少，宮頸管缺乏黏液栓保護(hù)，易發(fā)生上行感染。子宮內(nèi)膜萎縮，血運(yùn)減少，再生及修復(fù)能力降低，無(wú)周期性脫落，為細(xì)菌滯留提供了有利條件〔1〕。老年患者血管脆性增加，炎癥及高血壓等可使宮腔局部形成小潰瘍，導(dǎo)致小血管破裂出血，造成宮腔內(nèi)分泌物增多〔2〕。絕經(jīng)后老年婦女體內(nèi)雌孕激素含量低下，宮頸、宮體萎縮明顯，且宮頸彈性纖維減少，易形成狹窄、粘連。頸管粘連，而萎縮的宮體無(wú)明顯收縮功能，導(dǎo)致宮腔內(nèi)分泌物難以排出，形成宮腔積液。絕經(jīng)后盆腔血供減少，抵抗力降低，導(dǎo)致炎癥久治不愈，而老年婦女反應(yīng)能力差，因此表現(xiàn)癥狀輕微或無(wú)，致使宮腔積液難以發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道宮腔積液在絕經(jīng)后老年人的發(fā)病率為11.83%〔3〕。隨著年齡增大及絕經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，其發(fā)生率將會(huì)逐漸增高。當(dāng)宮腔內(nèi)長(zhǎng)期放置節(jié)育器或合并有子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜結(jié)核、糖尿病等，則更易形成宮腔積液、積膿〔4〕。

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來(lái)源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見，好發(fā)于老年婦女，絕經(jīng)后婦女占總數(shù)的70% ～75%〔5〕，主要臨床癥狀是陰道流血、異常的陰道排液、下腹疼痛等，病理是其診斷的標(biāo)準(zhǔn)。絕經(jīng)后卵巢功能迅速衰退導(dǎo)致子宮萎縮，宮腔呈永久閉合狀態(tài)。而絕經(jīng)后宮腔積液與子宮內(nèi)膜疾病關(guān)系密切。因此要重視絕經(jīng)后無(wú)陰道出血的宮腔積液的病因診斷，以達(dá)到早診斷早治療的目的。宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，早期多為接觸性出血，隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)異常陰道流血。由于年輕婦女處于性活躍期，雌激素水平和性交頻率均較高，常以性交出血為首發(fā)癥狀。此外，白帶增多也為宮頸癌常見癥狀，約80%的宮頸癌患者有此癥狀。目前宮頸癌最主要的篩查方法是宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，宮頸活組織病檢確診。宮頸癌好發(fā)于鱗柱狀細(xì)胞交界處，但老年婦女宮頸萎縮，鱗、柱狀上皮交界區(qū)向頸管內(nèi)上移，且絕經(jīng)后婦女宮體及宮頸萎縮、彈性纖維減少，加之無(wú)性激素周期性刺激，易造成頸管狹窄、粘連，而導(dǎo)致宮頸刮片細(xì)胞學(xué)漏診。本研究中2例宮頸癌患者無(wú)接觸性出血，表現(xiàn)為陰道異常流液，反復(fù)存在的宮腔積液，宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查為陰性，應(yīng)重視絕經(jīng)后老年婦女的宮腔積液的病因診斷。

3.2 宮腔鏡的診斷價(jià)值 一般采用擴(kuò)宮術(shù)或引流術(shù)，取其積液了解其性質(zhì)，但由于在盲視下引流，無(wú)法了解宮頸內(nèi)口及宮腔的病變。通過(guò)本文分析，年齡≥60歲且絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)的老年婦女陰道超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)宮腔積液≥5 mm，不論是否有臨床癥狀均需及時(shí)行宮腔鏡檢查和診刮術(shù)，以便發(fā)現(xiàn)子宮實(shí)質(zhì)病變，以免延誤病情。宮腔鏡檢查操作簡(jiǎn)單，能清楚地觀察到子宮腔的任何部位，發(fā)現(xiàn)宮腔有無(wú)腫物及其性質(zhì)和宮腔積液的情況，同時(shí)又避免了刮宮時(shí)遺漏子宮內(nèi)膜的病變。孟躍進(jìn)等〔6〕研究了186例宮腔鏡受檢人員，宮腔鏡高度疑診子宮內(nèi)膜癌19例，宮腔鏡下定位活檢組織病理確診18例，癌灶檢出率100%，與病理診斷吻合率94.74%，用傳統(tǒng)診斷性刮宮方法經(jīng)病理學(xué)確診子宮內(nèi)膜癌9例，檢出率50%，漏診率50%。充分說(shuō)明了宮腔鏡檢查的準(zhǔn)確性。國(guó)外有報(bào)道宮腔鏡檢查時(shí)膨?qū)m液能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞盆腔擴(kuò)散，國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道宮腔鏡檢查后盆腔腹水未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞〔7〕。本研究中5例惡性腫瘤患者的腹水中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，可能與老年患者輸卵管閉塞有關(guān)，宮腔鏡檢查是否導(dǎo)致宮內(nèi)惡性腫瘤細(xì)胞盆腔擴(kuò)散有待進(jìn)一步研究。本研究中10例患者檢查過(guò)程順利，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥。李淑華〔8〕在絕經(jīng)后宮腔積液96例臨床分析中發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后宮腔積液的主要病因依次是子宮內(nèi)膜炎癥(14.33%)，子宮內(nèi)膜增生(9.78%)，出血(6.52%)，惡性腫瘤(5.43%)。其余行細(xì)胞學(xué)涂片檢查未找到腫瘤細(xì)胞，考慮炎癥及出血所致。本研究病例數(shù)較少，但惡性腫瘤的比例較高。因此，對(duì)于老年婦女宮腔積液應(yīng)提高警惕，明確其病因，以提高老年婦女子宮惡性腫瘤的早期診斷率。宮腔鏡作為宮腔內(nèi)病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，有其重要的臨床診斷價(jià)值。

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6 孟躍進(jìn)，杜潔華.電視宮腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕. 生殖與避孕，2006;26(5)：320-1.

7 劉運(yùn)明，周應(yīng)芳，溫宏武，等.絕經(jīng)后子宮出血宮腔鏡下的診斷和治療〔J〕. 中華婦產(chǎn)科雜志，1995;30(12)：732-4.

8 李淑華.絕經(jīng)后宮腔積液96例臨床分析〔J〕.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)雜志，2005;17(10)：579-80.