47例頑固性高血壓臨床治療體會

許 霞

（江蘇省南通市崇川區觀音山社區服務中心，江蘇 南通 226014）

隨著我國生活水平的提高，據統計目前我國18周歲及以上的高血壓患者人數估計超過了1.6億[1]，其中頑固性高血壓患者人數約占高血壓患者總人數的5%～10%[2]。經過常規的降高血壓藥物治療后，大多數的高血壓患者的血壓都能控制在理想范圍內，但是仍有少數患者在經過較大劑量的降高血壓藥物聯合治療后，其血壓仍不能控制在理想范圍內，因此考慮為頑固性高血壓。這種現象在臨床上非常常見，醫治難度大且時間長，給患者及其家庭帶來了很大的困擾和一定的經濟壓力?，F將我院2008年11月至2011年11月收治的47例頑固性高血壓患者的臨床資料進行系統地分析，針對性進行規范化治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床診斷標準

參照1999年WHO/ISH（世界衛生組織和國際高血壓聯盟）制定的高血壓診斷分級標準[3]，頑固性高血壓的定義[4]：是指患者的生活方式合理，并長期服用3種常規的降高血壓藥物（包括一種利尿劑降壓藥）治療且接近最大劑量藥物的聯合治療后，血壓仍未控制在140/90mmHg （18.67/12kPa）以下者，或伴有慢性腎病或糖尿病患者的血壓未能降到130/80mmHg（17.33/10.67kPa）以下，或老年單純性收縮期高血壓患者的收縮壓未能降到160mmHg（21.33kPa）以下。

1.2 臨床資料

本組共47例高血壓患者，均符合高血壓臨床診斷標準，其中男31例，女16例，年齡31～81歲，平均（55±10.2）歲，平均病程12年。高血壓Ⅰ期5例、Ⅱ期22例、Ⅲ期13例，單純收縮期高血壓7例；其中伴糖尿病11例，慢性腎病7例，高脂血癥5例，冠心病3例，伴靶器官損害3例。

1.3 治療方法

1.3.1 病因分析

詳細分析本組47例患者的臨床資料，發現均存在用藥不合理或生活方式不當的情況。①用藥不合理：患者只是服用某一種降高血壓藥物，忽略了聯合用藥的綜合作用，導致了血壓的久治不降；②依從性差：患者因無自覺癥狀或過分擔心藥物副作用而自行減藥、停藥、減少聯合用藥處方；③飲食不當：高血壓病后不注意控制飲食，常期高鹽飲食、嗜酒、抽煙，動脈硬化加重，血管彈性變小，致使血管痙攣，血壓久治不降；④精神緊張：部分患者的情緒不穩定，經常處于緊張狀態，兒茶酚胺類物質分泌過多，血管收縮，使得血壓居高難下；⑤運動量少：部分患者不愛活動，運動量太少，除了吃飯與睡覺外，生活中基本上沒有運動活動，只是單純性地依靠抗高血壓藥物的治療，血壓居高難下。

1.3.2 治療方案

1.3.2.1 非藥物治療

①合理安排飲食：控制膳食脂肪的攝入量，每人每日攝入的脂肪熱量在25%以下；飲食清淡，每人每日攝入鹽量＜6g；多吃水果和蔬菜；補充適量優質蛋白、鉀和鈣；控制飲酒量，男性每日攝入酒精量＜20～30g，女性＜10～15g；②減輕體質量：建議體質量指數控制在24kg/m2以下；③增強鍛煉；④放松心情，保持心態平和，減少應激。

1.3.2.2 藥物治療

①病因治療：在臨床上經常會碰到即使排除了繼發性高血壓的可能性后仍不能找到患者血壓升高原因的情況，如高脂血癥或高胰島素血癥等。有相當一部分頑固性高血壓患者在通過自測血壓或24 h血壓監測后發現只是白大衣效應。在這種情況下，患者服用鈣拮抗劑后血壓會下降，原理可能是減輕了患者體內的交感活性。因此，確定頑固性高血壓患者血壓升高的原因對于治療頑固性高血壓尤為重要。②提高患者依從性：部分患者常不能夠堅持長期的治療，甚至對治療產生排斥，此時如果沒有其他有效的辦法，應立即對患者停止治療，進行24h血壓監測，測定患者血液中的藥物濃度，制定新的治療方案以減輕患者對治療的排斥感。對于部分傾向于漏服藥物的患者，建立嚴格的血壓監測制度及隨診制度。③檢測藥物劑量和藥物聯合是否恰當：如果是由于藥物劑量太小引起患者的血壓久治不降，可以加大藥物劑量；藥物聯合使用時嚴格注意搭配，如：鈣拮抗劑與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑與β受體阻滯劑、大多數降壓藥與利尿劑合用等。④加強利尿劑的使用：患者血壓頑固地依賴于其去除的血容量，當患者體內多余的血容量不能充分地被去除而引起血壓頑固性升高，其他5種一線降壓藥效果不好時應增加利尿劑的劑量。⑤時相性治療：在制定具體的治療方案前，對患者進行24h的動態血壓監測，以記錄24h內血壓的峰值走向，再根據患者自身血壓的高峰與低谷時間段，個性化地選用起效于不同時間段的降高血壓藥物和調整患者服藥的時間，從而提高藥效性，更加有效地降低血壓。不同的降高血壓藥物起作用的時間段不同，如：α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、交感抑制劑能有效地降低晚上的血壓；β受體阻滯劑能有效地降低早晨的血壓；利尿劑或鈣拮抗劑可以應用于任何時間段。因此，在選用降高血壓藥物時，應認真參考每位患者的血壓晝夜節律變化。

2 結 果

47例頑固性高血壓患者中，44例患者經治療后血壓控制在正常范圍140/90 mmHg （18.62/11.97 kPa）以下，控制不理想的3例患者均為繼發性高血壓。血壓有效控制率為93.6%。

3 討 論

目前，治療頑固性高血壓的方法大多都是選擇聯合用藥。然而不管選用何種藥物或如何聯合用藥，患者在服用降高血壓藥物都應該遵循如下用藥準則：①服藥初期應該選擇小劑量；②針對患者自身血壓的峰值走向，制定合理的藥物聯合和用藥時間，提高藥物利用率，減少不良反應，達到最大降壓效果；③如果患者長期服用某種降高血壓藥物后降壓效果不明顯或出現副作用，應對患者進行血壓監測，并改用其他藥物，而不是單純地增加藥物劑量或聯合使用其他的降高血壓藥物；④盡可能地使用長效的降高血壓藥物，每日1劑，作用可以24h，減少對患者日常生活的干擾；⑤注重個體化治療的原則。

綜上所述，對于頑固性高血壓患者，只要積極探求患者血壓久治不降的原因，排除繼發性高血壓，減少干擾治療的外界因素，認真分析患者的臨床資料，重新研究患者以往的治療方案，針對患者自身的情況，制定個性化治療方案，改善患者的依從性，相信大多數的頑固性高血壓患者的血壓是可以控制在理想范圍內的。

[1]衛生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯盟.中國高血壓防治指南[S].北京:人民衛生出版社,2006.

[2]盧敏,曹建湘.頑固性高血壓60例臨床分析[J].中國醫刊,2002,37(10):29.

[3]李立明,饒克勤,孔靈芝,等.中國居民2002年營養與健康狀況調查[J].中華流行病學雜志,2005,26(4):478-484.

[4]趙水平,胡大一.血管病診療指南解讀[M].北京:人民衛生出版社,2004:166.