27例肺動脈栓塞臨床分析

張冬梅 張 軍

（河南省平頂山市第二人民醫院心內四科，河南 平頂山 467000）

脈栓塞（PE）是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其他分支引起的肺循環障礙的一種臨床和病理生理綜合征。該病在臨床上缺乏典型表現易于其他疾病混淆，故誤診漏診率高。近年來隨著對該病認識的提高及診療技術的提高大大提高了搶救成功率。本文對我院2004年1月至2011年12月診治的27例肺動脈栓塞患者的臨床資料。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例肺動脈栓塞癥患者，男16例女11例，年齡39～84歲平均66.1歲。主要癥狀為胸悶、胸痛、咳嗽及咯血、煩躁不安、暈厥、呼吸困難、驚恐甚至瀕死感。主要體征有：呼吸氣促（＞20次/分）、紫紺、心動過速（＞100次/分）、頸靜脈充盈或異常搏動、P2亢進或分裂可伴發熱等。

1.2 危險因素

下肢深靜脈血栓10例，骨折4例，肥胖3例，充血性心力衰竭5例，外科手術后3例，惡性腫瘤1例，口服避孕藥1例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 血氣分析和D-二聚體

肺血管床堵塞15%～20%，可出現低氧血癥PaO2＜80mmHg（21例）發生率為76%[1]。D-二聚體對血栓形成敏感，但特異性較低受其他疾病如外傷、腫瘤、心梗等影響較大。本組D-二聚體＞500mg（26例）。

1.3.2 心電圖

非特異性ST-T改變16例，SIQⅢTⅢ5例,肺性P波和右束支傳導阻滯6例，ST-T波改變6例，順鐘向轉位10例，正常心電圖2例。

1.3.3 超聲波

20例患者行心臟彩超檢查。右室、右房擴大著7例，肺動脈高壓（＞30mmHg）5例，三尖瓣關閉不全反流5例，右室壁運動幅度降低3例。18例患者行下肢靜脈血管超聲檢查發現深靜脈血栓15例。

1.3.4 X線胸片

肺紋理局部稀疏、透亮度增加4例，局部侵潤性陰影4例，右下肺動脈增寬3例。

1.3.5 螺旋CT肺動脈造影（CTPA）示

肺動脈及其分支部分充盈缺損完全阻塞。

1.4 誤診情況

27例患者初步診斷誤診為冠心病7例，其中6例診斷為急性心梗，另外1例長期診斷為心絞痛；誤診為肺心病2例、肺炎1例。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療

絕對臥床，嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血氣的變化，保持大便通暢，避免用力必要時灌腸，鎮靜、止痛、止咳等。

1.5.2 溶栓治療

4例符合溶栓條件，行尿激酶2000IU/kg靜脈滴注2h。

1.5.3 抗凝治療

全部應用抗凝治療，低分子肝素鈉0.4ml，12h/d與華法林聯合使用，國際標準化比值（INR）達到2～3同時停用低分子肝素鈉單獨口服華法林。總療程6個月。

2 結 果

本組患者中4例行溶栓加抗凝治療全部有效，有效率100%。皮膚黏膜出血1例，未予特殊處理3d后自行吸收：23例行單純抗凝治療，16例有效，2例分別出現消化道出血，予停藥并對癥處理后好轉；死亡5例其中大面積肺栓塞血流動力學不穩定，雖給予靜脈溶栓治療但均于發病24h內死亡3例，死于原發病2例。

3 討 論

肺栓塞是一種常見的急性心肺血管病，其發病率高尤在西方較為多見，據美國統計，每年約有700000例患者，死于肺栓塞的約5萬人，在死亡原因中居第3位（僅次于惡性腫瘤和心肌梗死）。國內尚無明確的流行病學資料。由于其缺乏特征性臨床表現，造成肺栓塞的漏診率、誤診率較高，延誤了病人的有效治療，未經治療的PE病死率為25%-30%。靜脈血栓形成的基本原因是血液瘀滯，血液高凝狀態及血管壁損傷，制動、創傷、手術后、有創檢查及介入性治療后，如冠狀動脈造影術、靜脈插管、慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、口服避孕藥、腦卒中及V因子突變、抗凝血缺乏的先天性缺陷等，都是肺栓塞發生的危險因素。本組病例中下肢靜脈血栓者10例，約占37%是目前公認的首要原因[2]。

雖然肺動脈栓塞的各種癥狀體征及實驗室一般檢查結果都是非特異性的，且診斷價值有限，但臨床醫生聯合應用這些資料并綜合分析，對診斷有相當精確的提示[3]。D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下產生的一種特異性纖溶蛋白的代謝產物[4]。敏感高而特異性差,急性肺栓塞時升高，若含量低于500μg/L，有重要的排除診斷價值。心動圖、胸片、血氣分析、D-二聚體測定及心臟超聲可作為診斷肺栓塞的初步篩選手段。氧分壓下降、D-二聚體升高和心臟彩超提示右室、房擴大，不明原因肺動脈高壓等。而懷疑肺栓塞是，應做進一步檢查，如螺旋CT、肺動脈造影明確診斷。

肺栓塞一經確診，應盡快采取有效治療措施，以減低死亡率，提高搶救成功率。目前最重要、常用的是兩種方法，即溶栓、抗凝治療。若無出血等禁忌癥，對大面積或次大面積伴有右心功能不全的肺栓塞患者主張溶栓治療。溶栓的時間窗一般定為14d以內，但若近期有新發PTE征象可適當延長。常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的療效相仿但因rt-PA價格較昂貴本組患者溶栓采取的是UK。抗凝治療是PE的基本治療方法，對于溶栓治療結束后或不符合溶栓指征的患者采用抗凝治療。

總之PE絕大多數是可以治療的，故及時準確的診斷和有效的治療就顯得較為重要。臨床思維僵化，不深入探查，不適時轉變思路是誤診的主要原因。為減少誤診和漏診需要進一步提高對肺動脈栓塞的警惕，如遇到難以解釋的呼吸急促、胸悶、咯血和暈厥等癥狀，尤其當患者存在下肢深靜脈形成、惡性腫瘤、手術、創傷、慢性心肺腦疾病等易患因素時應警惕PE的可能，做到早發現、早治療。

[1]kearon C.Diagnosis of pulmonary embolism[J].CMAJ,2003,168(1):183-194.

[2]kearon C.Diagnosis of pulmonary embolism[J].Chest,2003,168(16):183-194.

[3]時啟標,張子彬.現代臨場整體序貫急診救護治療學[M].北京軍事醫學科學出版社,2001:251-261.

[4]錢洪明.江慧三種抗凝蛋白和D-二聚體含量檢測及臨床意義.[K]國外醫學臨床生物化學與檢驗學分冊,2005,6(26):331-332.