國家基本藥物制度實施后基層醫療衛生機構建設發展方向探討Δ

李詩瑤，李坦英，王素珍#（1.江西財經大學研究生院，南昌330013；.江西中醫學院經濟與管理學院，南昌330004）

國家基本藥物制度實施后基層醫療衛生機構建設發展方向探討Δ

李詩瑤1＊，李坦英2，王素珍2#（1.江西財經大學研究生院，南昌330013；2.江西中醫學院經濟與管理學院，南昌330004）

目的：探討國家基本藥物制度實施后的基層醫療衛生機構建設發展方向。方法：查閱相關文獻資料，并進行實地走訪，調研基層醫療衛生機構服務質量情況和患者滿意情況。結果與結論：隨著“新醫改”和國家基本藥物制度的實施，基層群眾“看病貴”和“看病難”問題有了一定緩解，但基層醫療服務質量沒有明顯改善，主要原因是基層醫療服務運行機制不健全。建議構建基于縣、鄉、村技術協作視角的縣級醫療中心，提高衛生服務水平和能力，從根本上解決“看病貴”和“看病難”的現狀。

國家基本藥物制度；基層醫療衛生機構；技術視角；醫療中心；發展

2009年1月，國務院常務會議通過《關于深化醫藥衛生體制改革的方案》和《2009－2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，新一輪“醫改”方案正式出臺，旨在著力解決群眾“看病難”、“看病貴”問題；2009年8月18日，我國正式啟動國家基本藥物制度建設工作。“新醫改”和國家基本藥物制度實施以來，在降低藥品價格，保障群眾用藥方面取得了喜人的成績，但同時其存在的不少問題也反映出我國醫療服務體系、保障體系和藥品生產保障體系不完善，長期存在的體制、機制和結構性矛盾，以及管理的不足等，成為群眾看病就醫問題的主要原因。例如，醫藥衛生資源總量不足且配置不合理，基層衛生服務體系薄弱，醫療保障制度不完善，公立醫院公益性質淡化，藥品和醫用器材生產流通秩序混亂、價格虛高等[1]。

關于基層群眾“看病難”和“看病貴”的問題，筆者所在的課題組進行了多年的調研，隨著“新醫改”和國家基本藥物制度的實施，筆者發現基層群眾的就醫狀況有所改善，特別是“看病貴”的問題有較大的改進，這是基本藥物“零差率”給群眾帶來的實惠；但在醫療服務質量方面卻沒有大的改觀。為了有效緩解基層群眾“看病難”和“看病貴”的問題，筆者提出改革縣、鄉、村醫療服務分割狀態，構建基于縣鄉村技術協作視角的縣級醫療中心，以提高衛生服務水平和服務能力。

1 影響基層醫療衛生機構服務質量的主要原因

1.1 基層醫療衛生機構服務運行機制不健全

“新醫改”和國家基本藥物制度均將基層醫療衛生機構改革作為其重要一項內容，國家發展改革委孫志剛副主任曾表示，“從2011年6月份開始，集中2～3個月推進綜合改革，初步建立起新的運行機制”[2]，以體制、機制建設為重點，合力推進基層綜合改革。但筆者調研發現，截至2012年4月，基層醫療衛生機構體制改革還沒有多大改觀。特別是基本藥物實施“零差率”銷售后的補償機制不健全、補償難以及時到位，大大影響了基層醫療衛生機構服務能力和水平。

1.2 基層醫療衛生機構管理水平較低

早在2005年，國家衛生部農衛司就開始對全國的農村鄉鎮衛生院院長進行培訓，取得了一定的成效。但隨著“新醫改”的推進、國家基本藥物制度的實施，有許多政策、體制、機制、運營都發生了巨大的變化，雖然國家基本藥物制度的主要實施機構——基層醫療衛生機構在硬件配備方面有較大改觀，如計算機、醫療設備的配置及醫療用房的改進等，但還是難以符合新形勢的發展需要。基層醫療衛生機構管理水平的提高迫在眉睫。

1.3 基層醫療衛生機構服務水平較低

國家基本藥物制度除了讓患者買藥更便宜外，一定程度上改變了不合理使用“三素一湯”（抗菌藥物（抗生素）、激素、維生素和輸液）的現象。在制度的約束下，不合理用藥現象有所改觀，但要得到長期有效地貫徹執行必須從根本上加以解決，從建立和完善執業醫師制度、提高醫療服務水平和能力出發，從源頭解決醫療服務水平較低的狀況。

1.4 基層醫療衛生機構人力資源不足

我國醫療資源占世界的20%，但醫師的人力資源卻不到2%（80%在城市，20%在農村），農村醫療資源的短缺[3]已是不爭的事實。對具有典型代表意義的鄉鎮衛生院進行的調研發現，基層醫療衛生人才總量不足、質量不高、分布不均，極大地制約了衛生改革的進程和國家基本藥物制度的落實。2010年，我國每千人口衛生技術人員數為4.37人（城市為7.62，農村為3.04）；每千人口執業（助理）醫師為1.79人（城市為2.97，農村為1.32）；每千人口執業醫師為1.47人（城市為2.74，農村為0.95）；每千人口注冊護士為1.52人（城市為3.09，農村為0.89）。每千農業人口鄉鎮衛生院人員為1.30人，每千農業人口鄉鎮衛生院床位數為1.12張，每千農業人口村衛生室人數為1.46人。如何提高基層醫療人力資源的配置成了一個關鍵問題。

1.5 基層醫療衛生機構設施不足

目前，我國政府的投入在整個醫療費用中已經占到了25%，而正在進行“醫改”的美國，政府支出占46%，泰國是占56%。近年來，國家已經在基層醫療設施方面加大了投入，如，規范藥房建設；鄉鎮衛生院的樓房、設施建設等。但是，有些投入沒有起到實質性的作用，有的是浪費，值得總結改進。

2 對策與建議

針對基層醫療服務中存在的問題，筆者提出構建基于縣、鄉、村技術合作視角的縣級醫療中心管理體系的構想，并對該醫療中心的運行機制進行研究，以解決上述問題。該中心將主要用于醫療技術的協作管理和技術人員的評估。

2.1 構建縣級醫療管理中心

2.1.1 工作任務 縣級醫療管理中心負責縣級醫療衛生機構、鄉鎮衛生院、村診所的醫療業務指導和管理工作，并對醫療技術人員進行定期的醫療水平和醫療質量評估，為縣、鄉、村三級醫療技術人員的聘用提供可靠的評價資料。

2.1.2 完善管理體系與運行機制 按照國家基本藥物制度“保基本、強基層、建機制”的要求，從實際出發，明確鄉村醫師職責，改善執業場所，實現村衛生室和鄉村醫師全覆蓋；將村衛生室納入國家基本藥物制度和新型農村合作醫療門診統籌實施范圍，健全培養培訓制度，規范執業行為，優化崗位設置[4]，強化技術管理指導，提高鄉村醫師服務水平。

2.2 建立以縣醫院為龍頭的醫療服務平臺

依托縣醫院（或縣中醫院），構建以縣級醫療技術為龍頭的縣、鄉、村技術協作的縣級醫療管理中心，實行縣、鄉、村醫療技術共享的醫療服務平臺，使縣、鄉、村醫療衛生服務功能定位更明確，三級醫療衛生機構功能互補，實現縣、鄉、村醫療服務的三級聯動，充分發揮三級衛生服務網絡的整體功能。縣級公立醫院改革試點的推進證明，構建這樣一個醫療服務平臺非常必要，可以大大提高基層醫療服務資源的配置效率。2.2.1規范醫療行為 實行醫療路徑和規范處方制度，規范醫療行為，從粗放型醫療服務管理，走向科學化、規范化、專業化、精細化、信息化發展的道路，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，降低醫療成本，滿足人民的醫療需求，保證醫療安全。對長期存在于基層的不合理用藥弊病有更好的規章規范和技術指導，特別是對矯正“三素一湯”現象能起到明顯的成效。

2.2.2 制定和實施人力資源計劃 建立一支適應農村衛生事業發展需求的衛生技術隊伍，對縣、鄉、村的具體情況調研，制定未來5到10年的人才發展規劃，通過在崗培訓、學歷教育、引進等多種形式，采取臨床進修、集中培訓、城鄉對口支援等多種方式，提高衛生隊伍學歷水平和技術水平。

2.2.3 健全人力資源評估體系 建立和完善衛生人員的績效考核體系、激勵機制，加強人力資源管理。通過解決衛生技術人員的教育培訓、薪酬、保險問題，建立及時適度的獎金、晉職等激勵措施，調動廣大醫護人員的積極性和創造性。

2.3 加強信息化水平建設

提高縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室信息化水平，將村衛生室納入基層醫療衛生機構信息化建設和管理范圍，充分利用信息技術對鄉鎮和村級醫療衛生機構的服務行為、藥品器械供應使用的管理和績效考核，提高鄉村醫師及村衛生室的服務能力和管理水平。根據村衛生室的功能定位設計有關軟件，建立統一規范的居民電子健康檔案，實行鄉鎮衛生院和村衛生室統一的電子票據和處方箋。完善電子病歷、電子處方、電子檢查報告的信息化工作，對電子處方進行定期檢查、總結和評價，不斷提高基層醫療服務人員的藥品使用規范意識和合理用藥的水平。

2.4 做好雙向轉診工作

暢通縣、鄉、村上下級間雙向轉診，在功能定位上，縣級醫療衛生機構在三級衛生服務網絡中主要承擔急危重癥、疑難雜癥和基層轉診的診療服務；一般常見病、多發病由鄉、村兩級醫療衛生機構承擔。縣級醫療中心的構建將引導病源合理分流，真正做到合理利用衛生資源[5]。

基于縣、鄉、村技術協作視角的縣級醫療中心的構建，有利于公立醫院與基層醫療衛生機構在技術和管理上的對接機制；有利于公立醫院與基層醫療衛生機構上下聯動、分工協作、雙向轉診良性互動機制；有利于更多的技術和人才引向基層；有利于將更多的常見病、多發病診治放在基層的“醫保”報銷機制；有利于上下對口支援，按路徑規范化培訓的基層醫務人員培養機制；有利于國家基本藥物制度的實施；有利于縣級公立醫院改革的推進。能有效緩解“看病難”、“看病貴”的現狀，保障人民群眾獲得安全、有效、方便、廉價的衛生服務。

[1] 陳 竺.分析群眾“看病難、看病貴”六大問題[EB/OL].2011-02-18.http：//www.news.xinhuanet.com/politics/2011-02/18/c_121098693.htm.

[2] 孫志剛.以體制機制建設為重點合力推進基層綜合改革[EB/OL].2011-06-09.http：//www.gov.cn/jrzg/2011-06/09/content_1880385.htm.

[3] 易 玲.從錯那縣衛生人員現狀談全地區縣鄉村三級衛生人才隊伍建設問題[J]，中國衛生事業管理，2006，22（8）：481.

[4] 宋大平，趙東輝，楊志勇，等.新型農村合作醫療管理與經辦體系建設現狀及對策[J]，中國衛生經濟，2008，27（2）：39.

[5] 李傳榮，姜文潔，王景宏，等.膠南市縣鄉村一體化管理下的縣級醫院運行效果調查[J]，中華醫院管理雜志，2010，26（7）：537.

Exploration of the Construction of Primary Medical Institutions after the Implementation of Essential Drug System

LI Shi-yao（Graduate School of Jiangxi University of Finance and Economics，Nanchang 330013，China）
LI Tan-ying，WANG Su-zhen（School of Economics and Management，Jiangxi College of TCM，Nanchang 330004，China）

OBJECTIVE：To explore the development of primary medical institutions after the implementation of essential drug system.METHODS：Reviewing relevant literatures and on-site visiting，the quality of medical service and satisfactory degree of patients were investigated in primary medical institutions.RESULTS&CONCLUSION：With the new medical reform and the implementation of national essential drug system，the phenomenon of expensive medical treatment of the grassroots has relieved at some point，but the quality of primary medical service has not improved significantly，mainly due to imperfect primary medical services operation mechanism.It is suggested to construct county medical center based on the perspective of the county rural technical cooperation and improve the health service level and capacity，so as to find a fundamental solution of difficult and expensive medical treatment.

National essential drug system；Primary medical institutions；Technical perspective；Medical center；Development

R95

A

1001-0408（2012）48-4513-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.48.01

Δ國家自然科學基金資助項目（71063011）

＊碩士研究生。研究方向：社會保障。E-mail：eLevenkar@126.com

#通訊作者：教授，碩士研究生導師。研究方向：衛生事業管理。E-mail：ncwsz@163.com

2012-04-12

2012-10-11）