甲狀腺腫瘤再次手術58例原因分析

邱正倫 馮 云

（洛陽市中心醫院，河南 洛陽 471009）

再次手術治療甲狀腺腫瘤術后出血，復發，根治甲狀腺癌是必需的重要的手段，由于第一次手術后解剖變異，粘連，使再次手術變得復雜和困難，術后并發癥多，給患者增添痛苦和加重經濟負擔，容易出現醫療糾紛。本文通過對我院1996年至2010年收治的再次甲狀腺腫瘤58例臨床資料進行分析，探討原因及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男11例，女47例。男女比例1∶4，年齡23～72歲（評均43）歲。病史30分～16年，平均3.8年。

1.2 治療方法

分別施行氣管切開止血術，甲狀腺大部切除術，甲狀腺次全切除術，單純甲狀腺側葉加峽部切除術，甲狀腺癌改良根治術。

2 結 果

8例出現并發癥，發生率為13.8%。其中并發喉上神經內支損傷2例，避免流質飲食，5天后飲水嗆咳消失，暫時性喉返神經麻痹3例出現聲音嘶啞，經彌可保口服治療2～3個月發音正常，暫時性低鈣抽搐2例，經靜脈補充葡萄糖酸鈣，靜脈點滴低分子右旋糖酐改善甲狀旁腺血液供應，1周內面部麻木雙手抽搐癥狀消失，1例甲狀腺癌改良根治術后出現淋巴瘺經加壓包扎1個月后自愈余，50例無并發癥。

3 討 論

本組58例甲狀腺腫瘤術后再次手術的原因有3種。

3.1 第1種是術后出血窒息1例，因患者年齡大68歲合并有高血壓病，術后半小時出現術后出現呼吸困難，頸部張力高，窒息，4分鐘內在病房床旁用氣管切開包行氣管切開插管，發現一小動脈斷端噴血，給予結扎小動脈清除血腫。考慮其原因是動脈硬化打結太緊，患者清醒后由于吞咽動作使線結脫落，導致術后大出血，因術后常規備有床旁氣管切開包搶救及時，患者未出現腦死亡等嚴重并發癥痊愈出院。

3.2 第2種是甲狀腺癌首次手術切除范圍不夠，需要再次手術的24例，均為外院轉入我科。分析這類再次手術原因是對甲狀腺癌認識不足，甲狀腺惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的1%[1]，有時是結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌[2]，術前檢查不仔細，醫生術前檢查甲狀腺結節的大小，數量，質地邊界及頸部淋巴結是否腫大，良惡性腫瘤區別還是很明顯的。當然不是專業醫生診斷是有一定困難。如果體檢區別不明顯，術前應常規查甲狀腺彩超，其是方便，經濟，實用的方法之一。如果彩超發現甲狀腺結節中有細砂粒樣鈣化，其惡性率達38%～50%，而良性結節鈣化率僅為13.1%，且為粗大的鈣化[3]。腫瘤形態不規則，邊界模糊不清，血流豐富等提示較高的惡性可能[4]。細針穿刺細胞學檢查（FNA），觸診下的細針穿細胞學檢查是目前診斷甲狀腺腫瘤的一種可靠，廉價的方法，多數基層醫院和非專業醫生顧慮檢查可能帶來的并發癥，如出血，神經損傷，氣胸，腫瘤針道轉移，病理學檢查水平等，而開展較少。術中快速冰凍病檢，這是甲狀腺癌最重要的檢查手段之一，由于受到醫院條件限制或手術方式不規范，而不能做或誤診，因此本組中有24例均系外院轉入我科進行甲狀腺癌再次手術，術前按良性甲狀腺腫瘤切除，術后常規病檢確診為甲狀腺癌，行一側甲狀腺腺葉切除加峽部切除，若無淋巴結轉移不做預防性淋巴結清掃，若雙側甲狀腺癌行全甲狀腺切除加功能性淋巴結清掃。

3.3 第3種是甲狀腺結節復發33例。因第1次手術范圍不夠，術后沒有定期隨訪，導致第1次手術殘留的小結節性甲狀腺腫繼續增大，不得已再次手術。在基層醫院因醫生擔心損傷喉返神經，又不能常規顯露喉返神經，將大的結節性甲狀腺腫摘除，或行部分甲狀腺切除，靠近后被膜的離喉返神經近的結節沒有切除，造成再次甲狀腺手術。對定期術后復查甲功不重視，認為結節性甲狀腺腫為良性腫瘤，手術切除就痊愈，沒有定期隨訪給予左旋甲狀腺素片（優甲樂）來補充術后甲減及預防結節性甲狀腺腫再發。如果定期補充左旋甲狀腺素片可以是小的結節性甲狀腺腫（＜1cm）病情穩定不再增大或消失，減少再次甲狀腺手術。因再次甲狀腺手術較初次手術難度高，并發癥多[5]。

綜上所述，對于年齡大有動脈硬化的患者在打結時用八成力量即可，用力太大容易使血管割斷，造成術后大出血，危及病人生命，甲狀腺手術后均要常規被床旁氣管切開包，以備急需。對于懷疑有甲狀腺癌的病人常規送快速冰凍病檢，根據冰凍病檢結果選擇正確的手術方式，避免因手術因范圍不夠再次行甲狀腺癌手術。多發結節性甲狀腺腫病人第1次手術應常規顯露喉返神經，保護甲狀旁腺，行患側大部切除或次全切除不遺留小結節，廢棄甲狀腺結節摘除或甲狀腺部分切除術的術式，強調術后隨訪，給予左旋甲狀腺素片口服調節甲狀腺功能，避免甲狀腺結節復發而再次手術。

[1]吳在德,吳肇漢,鄭數,等.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:296.

[2]李曉曦,王深明,常光其,等.結節性甲狀腺腫并甲狀腺癌的治療[J].外科理論與實踐,2003,8(4):304-306.

[3]劉洪楓,唐偉松,楊志英.甲狀腺鈣化病灶與甲狀腺癌[J].中國醫學科學院學報,2003,25(25):626-629.

[4]王延海,王學梅,趙梅芬,等.二維及彩超多普勒超聲在診斷甲狀腺腫瘤中的應用[J].中國實用外科雜志,2006,7(26):559-560.

[5]譚介恒,凌文龍.再手術治療復發性結節性甲狀腺腫79例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(4):932-933.