從我國醫(yī)患關(guān)系看醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的回歸

田 昊 劉 歡 王云峰

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730）

從我國醫(yī)患關(guān)系看醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的回歸

田 昊 劉 歡 王云峰

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730）

近年來隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的轉(zhuǎn)型發(fā)展，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，近期同仁醫(yī)院案例更是醫(yī)患矛盾沖突的集中體現(xiàn)，反映了我國醫(yī)患關(guān)系中信任缺失的嚴(yán)峻局面。通過加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神成為緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的有效途徑。

醫(yī)患關(guān)系；信任缺失；人文教育；醫(yī)學(xué)專業(yè)精神

醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心價(jià)值與健康緊密相關(guān)，這一專業(yè)作為一個(gè)團(tuán)體要承擔(dān)保護(hù)公眾健康價(jià)值的責(zé)任。雖然每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其所工作的機(jī)構(gòu)中的所有患者或?qū)φw的公眾負(fù)有責(zé)任，但是作為個(gè)體醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，他的基本專業(yè)責(zé)任只是直接針對(duì)那些向他尋求服務(wù)并且在他們之間已經(jīng)建立了關(guān)系的人，即所謂的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)個(gè)體的醫(yī)務(wù)人員來說，那些向他尋求醫(yī)療服務(wù)的患者是他體現(xiàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)核心價(jià)值的主要對(duì)象。捍衛(wèi)和增進(jìn)這些患者的健康，是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的專業(yè)目的，因此構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系也是醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的內(nèi)在要求之一。醫(yī)學(xué)生作為未來的專業(yè)從業(yè)人員，擔(dān)負(fù)著推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的重要職責(zé)[1-3]。我國高等醫(yī)學(xué)教育也將專業(yè)精神教育作為醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的重點(diǎn)，從此意義上講，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系也是醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的主要目標(biāo)。本文將圍繞我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，分析當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系中突出的“誠信危機(jī)”，希望通過加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神，緩解當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的緊張局面，并推動(dòng)我國醫(yī)學(xué)教育的良性、持續(xù)發(fā)展。

1 我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

自從20世紀(jì)80年代衛(wèi)生改革以來，國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系越來越緊張。中華醫(yī)學(xué)會(huì)在2000年對(duì)全國326所醫(yī)院的調(diào)查顯示，98%的醫(yī)院承認(rèn)有醫(yī)療糾紛的事件。自1998年到2001年，僅在北京市71家二級(jí)以上醫(yī)院，總共發(fā)生醫(yī)療糾紛1567起，其中醫(yī)務(wù)人員被打的502起，打成傷殘者90人。上海市衛(wèi)生局一項(xiàng)調(diào)查顯示，醫(yī)療糾紛增加的速度每年超過10%。2011年9月15日，北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科主任徐文被她曾經(jīng)的患者持刀砍成重傷，引發(fā)業(yè)界震動(dòng)，導(dǎo)致同仁醫(yī)院部分醫(yī)生罷診抗議，驚動(dòng)政府高層。近幾年來中國愈演愈烈的醫(yī)患沖突，由此再掀高潮。

造成醫(yī)患關(guān)系如此緊張的原因是多方面、多層次的 。“宏觀的”的原因包括國家在醫(yī)療改革方面的失誤，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的失衡，以及監(jiān)管衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的法律的不完備等。“微觀的”的主要原因，包括患者的權(quán)利保護(hù)的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療費(fèi)用過高以及醫(yī)患關(guān)系之間出現(xiàn)利益沖突的情況等。而宏觀與微觀之間也包含著千絲萬縷的聯(lián)系。

醫(yī)療改革之后以市場為導(dǎo)向的衛(wèi)生政策直接或間接地創(chuàng)造了一個(gè)特殊的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，引起醫(yī)患之間的潛在利益沖突。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因種種原因落入利益沖突的陷阱時(shí)，醫(yī)患之間的誠信便受到破壞，從而直接造成醫(yī)患之間的沖突和糾紛。盡管宏觀的因素直接導(dǎo)致微觀因素的出現(xiàn)，但醫(yī)務(wù)人員因玩忽職守或同流合污而造成醫(yī)患之間的利益沖突仍然是可以避免的。因?yàn)獒t(yī)學(xué)專業(yè)精神中最重要以及必須堅(jiān)守的一項(xiàng)，就是將患者的利益置于首位。為了符合這一專業(yè)精神的要求，醫(yī)務(wù)人員須要提高警惕，防止并抗拒醫(yī)患間利益沖突情況的出現(xiàn)[4]。

當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用在社會(huì)上普遍地大幅增加，而大部份醫(yī)療費(fèi)用又是患者自付時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的角色便尤為關(guān)鍵。這是由于只有醫(yī)師才有權(quán)力開處方和用儀器替患者檢查，可以說，有能力直接從患者腰包掏錢的是醫(yī)師，不是醫(yī)院或其它任何人。更由于在診斷與治療患者過程當(dāng)中存在著很多“灰色地帶”，有些檢查可做可不做，或者用便宜的儀器也可以得到同樣的效果，用藥也是如此。醫(yī)療費(fèi)用的高低，在很大程度上是由醫(yī)生控制的。換言之，醫(yī)療費(fèi)用所涉及的金錢，必須通過醫(yī)患關(guān)系才可以達(dá)成交易，這就構(gòu)成了醫(yī)患間利益沖突的可能。然而，這也僅僅是一個(gè)“可能”，因?yàn)槭聦?shí)上，醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加與醫(yī)患關(guān)系間的利益沖突是沒有必然的因果關(guān)系的。藥物可以非常昂貴，但只要醫(yī)師謹(jǐn)守將患者利益置于首位的專業(yè)精神，在患者確有所需時(shí)使用貴藥也不會(huì)侵犯患者利益。儀器檢查也可以非常昂貴，但只要是診斷疾病必須的程序，采用昂貴的儀器檢查是無可奈何，并也不構(gòu)成對(duì)患者利益的損害。造成醫(yī)患關(guān)系間利益沖突必須有的前提條件是，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用直接或間接與醫(yī)師的收入或其它利益掛鉤。這種醫(yī)院與醫(yī)師間的經(jīng)濟(jì)掛鉤的措施，在醫(yī)患關(guān)系中直接導(dǎo)致利益沖突。而且在這一場沖突中，醫(yī)師、醫(yī)院和地方政府更是聯(lián)盟成為一方，患者單獨(dú)在一方，醫(yī)學(xué)專業(yè)精神要求無法體現(xiàn)，患者在無力保護(hù)自己權(quán)益的情況之下，醫(yī)患關(guān)系漸趨惡化。而當(dāng)前這種醫(yī)患關(guān)系的緊張與惡化，正是根植于我國醫(yī)療改革的種種政策所提供的必備的前提條件[5]。

2 醫(yī)患關(guān)系與“誠信危機(jī)”

醫(yī)學(xué)專業(yè)最重要的道德標(biāo)準(zhǔn)是“忠于患者的利益”，而在實(shí)踐醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對(duì)患者“忠誠”的三種手段中，包括了“抹消與患者利益相沖突的私利。”當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系中與患者發(fā)生利益沖突時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生醫(yī)學(xué)專業(yè)“誠信”受到破壞的危機(jī)。當(dāng)前我國醫(yī)患關(guān)系的緊張，在本質(zhì)而言是由于醫(yī)患關(guān)系中的誠信受到嚴(yán)重破壞而引起。

“誠信”是當(dāng)人與人之間的關(guān)系存在著某種互惠利益、信靠和依賴時(shí)產(chǎn)生的。在一種關(guān)系中，誠信指的就是一方做出并堅(jiān)守某些利益上的承諾，而另一方付出信任、依賴并對(duì)承諾的一方持有期望。不同的人際關(guān)系會(huì)有不同的誠信要求，我們可以簡單地把它們分為三大類：契約性、信托性和親屬性。醫(yī)患關(guān)系的誠信要求可以說是概括了契約式與信托式的誠信要求。應(yīng)該說，醫(yī)患關(guān)系的起點(diǎn)可以是一種起碼的“契約”式的誠信，但由于契約的誠信要求不能定得太高，醫(yī)患關(guān)系最終被歸類為信托關(guān)系，而醫(yī)患關(guān)系間所要求的就是信托誠信。

這種信（任）托（付）關(guān)系的兩個(gè)基本的性質(zhì)是：第一，在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)師把患者的利益放在首位。其二，醫(yī)患關(guān)系是兩個(gè)具有獨(dú)立人格的人自愿發(fā)生的關(guān)系，這種關(guān)系帶有契約性質(zhì)。就此一般意義而言，醫(yī)患關(guān)系的確帶有一些契約色彩。但契約關(guān)系在兩大方面卻不能滿足醫(yī)患關(guān)系的要求：①它不能準(zhǔn)確地描述醫(yī)患關(guān)系的實(shí)際情況。②它不能有效地監(jiān)管和調(diào)整醫(yī)患關(guān)系中復(fù)雜的運(yùn)作。醫(yī)患關(guān)系要求的誠信也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出契約關(guān)系所可保證的。

最符合醫(yī)患關(guān)系中的誠信要求的是信托關(guān)系。信托關(guān)系唯一的目的是保護(hù)委托人（患者）的利益。美國法律學(xué)家T.Frankel說：“信托關(guān)系的存在，并不是為了滿足雙方的需要、而只是為了滿足委托人的需要。因此，受托人不應(yīng)該帶著個(gè)人的需要進(jìn)入一個(gè)信托關(guān)系。”

在信托關(guān)系中，受托一方保證為委托的一方的利益而去完成某項(xiàng)工作或履行某種義務(wù)。簡言之，受托人是為委托人的利益而存在。毫無疑問，醫(yī)患關(guān)系具有這個(gè)特征。雖然給患者治病，醫(yī)師應(yīng)該收受合理的報(bào)酬，但醫(yī)患關(guān)系卻完全是為患者的利益而存在的，并且，醫(yī)師所起的作用就是實(shí)現(xiàn)患者的利益。信托關(guān)系的另一特征就是委托一方對(duì)受托一方的絕對(duì)信任。在某一關(guān)系中，只要其中一方擁有權(quán)力并處于支配性的地位，就意味著另一方的信任。“信托”（fiduciary）一詞源自拉丁文“ fi dere”，意即信任，這表明信任是所有信托關(guān)系的基礎(chǔ)。毋庸置疑，“信任”也是醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要特征。由于在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)師處于凌駕患者的地位并對(duì)患者擁有支配性的權(quán)力，患者無可避免地僅能信任和依賴醫(yī)師[5,6]。

將患者的利益置于首位，從希波克拉底時(shí)代開始，就一直是醫(yī)患關(guān)系中的一項(xiàng)傳統(tǒng)義務(wù)。同樣地，不同時(shí)代的醫(yī)療組織也會(huì)列舉醫(yī)師對(duì)其患者應(yīng)負(fù)的責(zé)任和義務(wù)，并正式宣布它們?yōu)獒t(yī)療道德，目的是要提醒醫(yī)師：他們對(duì)其患者負(fù)有不可讓渡的忠誠責(zé)任，這種誠信的義務(wù)也可表達(dá)為這樣一個(gè)命令，即他們應(yīng)該為其患者的利益服務(wù)，甚至不惜犧牲自己身體上、情感上或經(jīng)濟(jì)上的利益。可以說醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的誠信概括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)精神。

中國的醫(yī)務(wù)人員正在面對(duì)著的是一個(gè)嚴(yán)峻的醫(yī)患誠信危機(jī)，也就是整個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的生存危機(jī)。在中國當(dāng)前的醫(yī)療改革的環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員不容易滿足上文所討論的信托關(guān)系的道德要求。他們承受著從上、下兩方面而來的巨大壓力。從上面而來的主要由于政府政策要求大部份的醫(yī)療費(fèi)用由患者承擔(dān)，而同時(shí)醫(yī)院又把醫(yī)師的收入與醫(yī)院的診斷、醫(yī)藥費(fèi)用掛鉤，這就直接引起一個(gè)潛在的醫(yī)患利益沖突處境。醫(yī)務(wù)人員一旦順應(yīng)醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)效益”的要求，他們本身的利益便和患者的利益相沖突，醫(yī)務(wù)人員的誠信便受到破壞，患者也不再信任醫(yī)務(wù)人員。有不少醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，這是醫(yī)療改革的政策所引發(fā)出的不良措施的后果，而來自社會(huì)和患者的壓力卻大部份由他們承擔(dān)，實(shí)在有欠公道。然而我們必須強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院若不是得到醫(yī)生的支持與合作，它們是無法直接從患者腰包拿錢的。因此，盡管醫(yī)師是在醫(yī)院的威迫利誘之下才與醫(yī)院同謀剝奪患者的合法權(quán)益，但這并不代表醫(yī)務(wù)人員便全無道德責(zé)任。信托原則正是說明了這一點(diǎn)：醫(yī)務(wù)行業(yè)既然是一種專業(yè)，它就必具有與這專業(yè)相稱的精神與道德標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)專業(yè)精神就是把患者利益放在首位，而醫(yī)學(xué)專業(yè)的道德標(biāo)準(zhǔn)就是信托式的誠信。一旦醫(yī)患間的利益出現(xiàn)沖突，信托關(guān)系便名存實(shí)亡，醫(yī)患關(guān)系也就岌岌可危。一旦醫(yī)學(xué)專業(yè)人員失去他們的誠信，也就失去了他們的受托人身份，這意味著賴以維持這行業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的破產(chǎn)。醫(yī)學(xué)專業(yè)也因此無法履行它對(duì)社會(huì)原有的承諾，失去了醫(yī)學(xué)專業(yè)在社會(huì)存在的價(jià)值。換言之，醫(yī)患關(guān)系間的誠信危機(jī)若不及時(shí)補(bǔ)救，長遠(yuǎn)的后果會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)專業(yè)的瓦解。

3 醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的回歸

新醫(yī)改政策實(shí)施已近三年，然而醫(yī)療資源配置機(jī)制的扭曲至今仍未改善，醫(yī)患關(guān)系仍在持續(xù)惡化，沖突甚至不斷升級(jí)、愈演愈烈。事實(shí)已經(jīng)證明，要想妥善解決矛盾沖突，任何一種單一或只有外在因素的方案都無法實(shí)現(xiàn)，僅靠政府增加醫(yī)療投入、改革醫(yī)療體制是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的回歸才是彌補(bǔ)醫(yī)患雙方信托關(guān)系缺失，重塑醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形象的良方。從長遠(yuǎn)來看，培養(yǎng)未來的醫(yī)師，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生具有良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神是走出當(dāng)前困境的有效手段之一。

在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)精神方面，醫(yī)學(xué)人文教育一直發(fā)揮著重要的作用。韓啟德副委員長就曾說過：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到了必須充分重視醫(yī)學(xué)人文的時(shí)刻，醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀決定了我們必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育。”然而我國目前醫(yī)學(xué)人文教育的情況卻并不樂觀，醫(yī)學(xué)教育中專業(yè)知識(shí)、技能學(xué)習(xí)占據(jù)了絕大部分，人文教育呈現(xiàn)出時(shí)間少、內(nèi)容窄、形式單一等特點(diǎn)，且存在嚴(yán)重的理論和實(shí)踐脫節(jié)的問題。如何在高等醫(yī)學(xué)教育中完善人文教育內(nèi)容，構(gòu)建貫穿始終的醫(yī)學(xué)人文教育模式，為醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的真正回歸奠定基礎(chǔ)，尚需進(jìn)一步探討。

西方發(fā)達(dá)國家高度重視醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的教育，醫(yī)學(xué)教育的早期就開始關(guān)注醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通方面的內(nèi)容，并貫穿于專業(yè)教育的全過程，同時(shí)還是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育的內(nèi)容，相比而言，我國醫(yī)學(xué)教育中普遍缺少指導(dǎo)學(xué)生如何處理醫(yī)患關(guān)系、如何實(shí)現(xiàn)良好醫(yī)患溝通的教育。學(xué)校可以考慮按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求，增加醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)行為學(xué)等相關(guān)課程，將醫(yī)患溝通課程列為專業(yè)必修內(nèi)容，并設(shè)置相應(yīng)實(shí)踐環(huán)節(jié)，通過模擬化訓(xùn)練來鍛煉實(shí)踐技巧，提高學(xué)生處理醫(yī)患沖突的能力。與此同時(shí)，還可以鼓勵(lì)校內(nèi)學(xué)生組織，包括各社團(tuán)積極開展有關(guān)溝通、交流的文化和實(shí)踐活動(dòng)，營造良好的人文氛圍，使學(xué)生在潛移默化中提高溝通、協(xié)調(diào)的能力，提升個(gè)人綜合素質(zhì)。

溝通、交流等技能的培養(yǎng)終歸只是治標(biāo)之法，要迎來醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的真正回歸，還是需要樹立對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)核心價(jià)值觀的認(rèn)同。因此，醫(yī)學(xué)教育必須重視對(duì)醫(yī)學(xué)生人文精神的教化，一方面，必須確定醫(yī)學(xué)教育向人性化、人文化回歸的理念，專業(yè)課教學(xué)中要滲透人文精神、價(jià)值的教育，通過積極傳承老一輩醫(yī)學(xué)大師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，充分挖掘各種隱性教育資源，將人文教育有機(jī)的融入專業(yè)教育中來。從而培養(yǎng)學(xué)生既有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)道德精神，又有高尚的醫(yī)德修養(yǎng)和美的情感。另一方面，要充分發(fā)揮教學(xué)醫(yī)院的示范和引導(dǎo)作用，挑選德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀教學(xué)指導(dǎo)老師，改變過去重技術(shù)輕人文的傾向，通過言傳身教幫助醫(yī)學(xué)生真正理解醫(yī)學(xué)專業(yè)精神中關(guān)于奉獻(xiàn)和信任的本質(zhì)，在醫(yī)療實(shí)踐工作中學(xué)會(huì)關(guān)注人的尊嚴(yán)，理解病患的痛苦，并最終認(rèn)同專業(yè)的核心價(jià)值觀，將醫(yī)學(xué)專業(yè)精神貫穿職業(yè)生涯始終。

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