中西醫綜合治療慢性腎功能衰竭56例體會

王立新

（河南省信陽市第四人民醫院，河南 信陽 464100）

慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰CRF）是由于各種腎臟疾病長期遷延不愈所致的慢性腎功能減退，以及由此而導致的一系列臨床癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征。治療十分棘手，嚴重危害患者生命健康。現代醫學雖然有各種替代療法（如腹膜透析、血液透析）和腎移植，但限于經濟條件和機體的排斥反應，非透析治療更具有重要的意義。目前，慢性腎功能衰竭的治療主要分為病因治療、飲食療法、中醫治療、綜合治療和并發癥的處理、腸道清除及吸附劑治療等[1]。其中西醫綜合治療的療效日益受到重視。茲將粗淺體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選擇56例患者均為2005年4月至2011年4月在我院住院患者，其中男32例，女24例，年齡34～67歲，平均（47±9.5）歲，病程5～19年。病種由慢性腎小球腎炎34例、慢性腎盂腎炎6例、糖尿病腎病7例、藥物性間質性腎炎3例、高血壓性腎損傷5例，梗阻性腎病1例等發展而來。

1.2 診斷依據

病歷診斷符合1992年中華內科雜志編委會制定的“慢性腎衰診斷分期標準”。慢性腎衰:①血肌酐≥445μmol/L；②血尿素氮＞20mmol/L；③內生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min；④腎小球濾過率（GFR）＜10ml/min；治療前均做Scr、BUN、Ccr測定，全部患者均已達臨床腎功能衰竭期。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫治療

治療的目的在于對原發病（原發或繼發腎腎炎，高血壓病，糖尿病腎病等）的合理治療；避免或消除使CRF惡化的因素，如容量不足，嚴重感染等。飲食上給予適量的熱量，優質蛋白，低磷飲食 。控制高血壓，同時糾正水電解質及酸堿失衡；高血鉀者應限制鉀的攝入，促進排鉀，轉移血鉀，對抗鉀離子等處理。輕度代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉；嚴重酸中毒時尤其是伴有深大呼吸或昏迷者，應靜脈補堿，迅速糾正酸中毒。可以靜注葡萄糖酸鈣，以免發生手足抽搐。早期有脫水者應適當補液；少尿，浮腫及高血壓者，應限制水、鹽攝入，間斷靜脈注射速尿，嚴重水腫或心力衰竭者盡早血液透析脫水。以及糾正貧血、補鈣等對癥治療。

1.3.2 中醫中藥口服辨證治療

CRF屬于祖國醫學之“關格”、“水腫”、“溺毒”、“癃閉”等范疇。大多數學者認為本病為本虛標實，虛實夾雜，本虛包括脾腎、陰陽、氣血等虧虛，標實以濕、毒、痰、瘀為多見，臨證施治時或偏于扶正，或偏于祛邪，或標本兼顧，均各有收效[2]。我們用黃芪、白茅根、益母草、山藥、白花蛇舌草、大黃炭（后下），冬蟲夏草、丹參為主，臨床以山萸肉、白術、人參、巴戟天、山藥等辨證治療，組方加減。

1.2.3 中藥灌腸用大黃合劑

生大黃30g、煅牡蠣30g、附子20g、肉桂10g。蒲公英30g、槐花20g，以500ml水煮至200ml，待溫度為38℃時作高位灌腸，運用點滴灌腸，使藥液均勻緩慢進入腸道，肛管最好選較細的，注入藥液后依次變換體位，左側臥位一右側臥位一平臥位，根據解剖結構使藥充分接觸腸壁。在整個過程患者應抬高臀部，且保留30～60min，每天1次，8周為一個觀察療程 。

2 結 果

2.1 療效標準

參考 1987年全國腎衰保守療法專題學術會議制訂的標準，具體為：顯效：Scr降低≥30%，癥狀顯著減輕或消失，癥狀積分減少＞2/3者；有效：Scr降低≥20%，癥狀減輕，積分減少1/3以上，但不及2/3者；無效：不符合以上標準者。

2.2 觀察療程前后的病情變化和血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血紅蛋白（Hb）、電解質等實驗室指標以及癥狀、體征改善：其中以厭食納差、惡心嘔吐好轉最為明顯。總體治療共56例，顯效25例（44.64%），有效16例（28.57%），無效 15例（26.79%），總有效率 73.21%。

3 討 論

慢性腎功能衰竭（CRF）是由多種病因而引起的腎臟彌漫性病變的晚期表現，發病率較高，在慢性腎功能衰竭治療中如何延緩其進展，保存殘余的腎單位，一直是一個重要的課題。

臨床上中西醫結合治療慢性腎衰療效比較顯著，提高了患者生存率及生活質量。中藥雖然起效慢，但療效確實、穩定，副作用較小。中西藥結合綜合治療有相互促進、協同的作用。

慢性腎功能不全其病位于脾胃，病機多為脾腎兩虛，氣血不足為本，濕濁內蘊為標。腎主水，腎陽蒸化，生陰津而潤五臟；腎病陽虛，氣化無力，濕濁內蓄，瘀毒留存。脾為后天之本，主運水谷而司升清；脾氣虛憊則失其運化水濕.升清降濁的能力。治療上宜補脾益腎，通腑瀉濁為法才能取得較好療效。

歷來中醫組方離不開大黃。因為大黃能抑制系膜細胞及腎小管上皮細胞增生；減輕腎受損后代償性肥大，抑制殘余腎的高代謝狀態；能糾正腎衰時的脂質紊亂；能供給一些必需氨基酸[3]。

中藥灌腸的機理在于結腸黏膜的通透性較好，液體進入后與黏膜下的毛細血管和小血管內的液體進行物質交換，達到清除血液中毒素及有害物質、補充電解質和堿性物質的目的。目前大多數研究認為大黃復方灌腸的機制則是多方面的，包括平衡微量元素含量，調整免疫功能，糾正內分泌功能和胃腸功能紊亂，防止出血傾向，降低血漿中中分子物質，升高血清過氧化物歧化酶及改善貧血和血液流變學異常等。大黃復方制劑進入結腸后，部分被腸道吸收，部分可在腸道內直接發揮作用而導瀉，使BUN和Scr下降，且有實驗證明其有攻補作用，不僅能導瀉，且具有補益功能，能使血清白蛋白增高，蒲公英有清熱解毒作用，牡蠣使藥物附著于腸粘膜便于吸收；諸藥使用既可通腑以排毒降濁，又可布散全身以發揮整體治療作用。配牡蠣軟腎散結，內含豐富的碳酸鈣，可促使腸道內鈣質攝入，提高腸道滲透壓，加快尿毒 癥毒素的排泄。牡蠣與大黃合用還能減少大黃的副作用[4]。

現代藥理研究證明附子、肉桂可升高血BUN和Scr 所以只將二者用在灌腸藥中，既保留了它們溫腎助陽，引火下行的作用，叉盡量減小了它們升高血BUN 和 Scr的負作用[5]。

化學吸附劑（包醛氧化淀粉和藥用炭等）的主要作用是通過吸附腸道內的氮質終產物經大便排出體外，清除胃腸道尿毒癥氮質產物以減輕癥狀，延緩腎衰速度，推遲透析或減少透析次數。但氧化淀粉和藥用炭的吸附率低，且有惡心、腹脹、腹瀉等副作用，此外吸附劑的吸附率與代謝產物泌入胃腸道黏膜的速率有關，往往需要大量服用或頻繁給藥，患者常難以忍受而感到極為不便。

我們通過臨床觀察證明：增加肛管插入深度（30cm），延長了藥液在腸內存留時間（≥6小時），使有效率較增加插管深度前（15～20cm）有明顯提高。其原因在于灌腸并非只是通腑排毒，通過腸壁吸收而產生全身作用更為重要[6]。運用點滴灌腸，使藥液均勻緩慢進入腸道，可避免對腸道突然刺激而引進便意，使藥液能充分吸收；適當增加灌腸次數，能提高藥物在血液中的濃度，使治療效果更為顯著[7]。

我們總結了灌腸時需要注意的事項：患者常因害羞或恐懼而拒絕中藥灌腸，所以心理護理相當重要。在治療前應充分與患者溝通，講明中藥灌腸的作用、意義及用藥后的反應 、患者應配合的工作，如灌前排便等。治療中應與親切患者交談，轉移患者注意力，消除緊張情緒。插管時動作要輕柔，避免損傷腸黏膜造成感染。對有肛門疾患者應對癥處理，如肛門干裂可外涂石蠟油 ，肛周糜爛者外涂云南白藥。同時嚴格掌握適應證與禁忌證，對痔瘡出血或其他嚴重肛周疾患及腹瀉 、每天大便在4次以上者不宜作保留灌腸。

本研究結果表明，在西醫的常規治療基礎上聯用中醫藥多種治療措施對于慢性腎衰竭有較好療效，總有效穩定率高達73.21%，同時能顯著降低患者血肌酐水平，鈣、磷失衡得到較好改善。本組病例觀察表明，中藥灌腸對CRF腎功能不全失代償期及腎功能衰竭期療效較好 ，對尿毒期療效稍差。說明通過中藥灌腸可以降低血尿素氮、血肌酐、消除腎衰竭的危險因素，減輕健存腎單位的負擔，改善腎功能，發揮整體治療作用，可取得較好療效；而尿毒癥期健存腎單位少，中藥灌腸僅起毒素排泄出路的作用，未發揮整體治療作用，故效稍差。因而CRF患者宜早期治療，對于減輕健腎單位的負擔 ，延緩腎功能的惡化有重要意義。

從生理解剖上看，結腸各段均有結腸袋，有利于藥液蓄積和吸收，藥液進入結腸后，隨著腸曲折而形成許多小的透析池，能有效提高排毒作用。中藥保留灌腸治療藥物致急性腎功能衰竭具有腎功能恢復快，操作簡便、經濟、療效顯著等優點。特別適用于條件較差、無腹膜透析設備的邊遠山區醫院，值得臨床推廣應用。通過以上研究，我們體會到 ，中西醫結合綜合治療方法可以提高慢性腎衰竭非透析治療的效果。

[1]王海燕.腎臟病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1996:1435-1442.

[2]李紅.中醫藥綜合治療慢性腎功能衰竭進展[J].新疆中醫藥,2004,22(2):55-56.

[3]葉任高.腎臟病學[M].北京:人民衛生出版社,1997:275.

[4]李芰彩,王宇玲,熊佩華.祛濕化疼湯加中藥灌腸治療CRF300例[J].遼寧中醫雜志,1997,24(3):11.

[5]娥豫璋.中醫藥潰疔慢性腎功能不全思璐方法及分析[J].山東中醫雜志,1999,18(7):892.

[6]張麗君,接貴濤,趙景波,等.中藥灌腸治療慢性腎功能衰竭不同插管深度的效果比較[J].中華護理雜志,1995,30(4):224.

[7]鮑友明.中藥灌腸深度、速度和次數對慢性腎功能衰竭療效的影響[J].安徽中醫學院學報,1996,15(4):29.