木防己湯中石膏之我見

尚國旗 劉麗敏

(黑龍江省中醫(yī)研究院，哈爾濱150001)

木防己湯方見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》第二十四條，原文：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。”

木防己湯方：木防己三兩，石膏十二枚雞子大，桂枝三兩，人參四兩。上四味，以水六升，取煮二升，分溫再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝湯方：木防己、桂枝各二兩，人參四兩，芒硝三兩，茯苓四兩。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。

條文分析：本條文是治療飲邪迫肺，導(dǎo)致病人作喘的證治。其人膈間支飲，飲邪上行迫肺，肺氣不利而見其人喘滿；飲邪停于心下不去，故見心下痞堅(jiān)；飲聚于膈，營衛(wèi)運(yùn)行不利，故見面色黧黑；寒飲內(nèi)結(jié)，其脈沉緊。“得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈”，可見病非初起，根據(jù)病史較長，治療經(jīng)過為吐下之法，攻吐傷正氣，導(dǎo)致體質(zhì)偏虛，正如尤在涇《金匱要略心典》云：“吐下之余定無完氣……人參益虛。”可見本證除飲邪存在外尚有虛證存在，屬于虛實(shí)夾雜之候。

根據(jù)以上癥候，醫(yī)圣張仲景根據(jù)臨床所出現(xiàn)的情況提出了兩套治療方案：第一，“木防己湯主之”，“虛者即愈”。第二，“實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。由此可見，虛與實(shí)是應(yīng)用石膏的關(guān)鍵，仲景“虛者”用石膏，而“實(shí)者”去石膏。

如果能對(duì)仲景關(guān)于“虛”、“實(shí)”正確理解，那么就能夠確切理解仲景應(yīng)用石膏意圖，從而理解石膏的功用。

1.關(guān)于虛實(shí)的理解：《金匱要略選讀》認(rèn)為，虛者指“心下虛軟”，實(shí)者指“心下痞堅(jiān)結(jié)實(shí)”，認(rèn)為虛實(shí)指的是臨床癥候，進(jìn)而指水邪輕重。然而筆者認(rèn)為，虛指的是氣虛、陽虛、正虛，實(shí)指的是水邪、腑實(shí)之實(shí)邪。原因有四：

第一，從實(shí)者加茯苓芒硝分析：茯苓利水，《本草衍義》載：“此物行水之功多”，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“利小便”。由此可知，“實(shí)”應(yīng)為水邪之實(shí)邪。芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，《藥品化義》載：“味咸軟堅(jiān)，故能通燥結(jié)”。由此可知“實(shí)”應(yīng)為腑實(shí)。合而言之，實(shí)指的是水邪、腑實(shí)之實(shí)邪，較為恰當(dāng)。總之，要比“心下痞堅(jiān)結(jié)實(shí)的癥狀”這種說法更為確切。與之相對(duì)應(yīng)的“虛”自然指的是氣虛、陽虛、正虛，即所謂的本虛之候，要比“心下虛軟的臨床癥候”說法更準(zhǔn)確些。

第二，從藥物組成和“虛者即愈”分析：木防己善行膈間之飲，《本草拾遺》載：“木防己主風(fēng)氣，宣通”。桂枝通陽利水，行水。《本經(jīng)疏證》載：“其用之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行水，曰補(bǔ)中”。人參大補(bǔ)元?dú)狻？v觀三藥，為通陽補(bǔ)氣，所以說虛者為氣虛、陽虛、正虛。

第三，以古代個(gè)別醫(yī)家觀點(diǎn)觀之：“正氣奪則虛，邪氣盛則實(shí)”。《醫(yī)案金鑒》引李彣語：“木防己湯補(bǔ)虛散飲，虛者受補(bǔ)即愈，實(shí)者飲邪固結(jié)不解，故復(fù)發(fā)不愈”。

第四，根據(jù)病史及治療史分析：患者病史較長(“得之?dāng)?shù)十日”)，治療經(jīng)過為吐下之法(“醫(yī)吐下之不愈”)。尤在涇《金匱要略心典》云：“吐下之余定無完氣……人參益虛……”由此可見病人屬于久病之人，必然正氣虧虛，屬于臨床的虛證范疇。

2.從虛者用石膏分析，石膏功效除降逆平喘外尚有辛能助陽通陽之功。

仲景為什么應(yīng)用石膏呢？《金匱要略選讀》認(rèn)為，“石膏辛涼重墜，清解郁熱，降逆平喘”。

筆者認(rèn)為，全文不曾提“熱”字，亦不見熱象，而且“脈沉緊”非熱也，而執(zhí)意說成是“內(nèi)有郁熱”也僅是以石膏寒涼，臆測(cè)仲景之意，即“以方測(cè)證”似有牽強(qiáng)之處。雖說臨床應(yīng)用兼有郁熱之候，療效肯定，但是并非仲景原意，后人常常把木防己湯應(yīng)用于兼有郁熱之膈間水飲，雖然收到較好療效，但是殊不知未有郁熱之水飲亦可應(yīng)用，因?yàn)槭喑饲褰庥魺帷⒔的嫫酱酝猓杏行烈灾柾栔ΑＶ倬霸诖藨?yīng)用于誤吐誤下后的氣虛與陽虛的膈間支飲，可兼有熱邪，也可沒有熱邪。仲景以木防己之宣通行膈間水飲，以桂枝通陽利水助陽化氣，以石膏辛以通陽助陽利水，且降逆平喘，人參補(bǔ)氣，氣生則陽長。“虛者”石膏配桂枝辛通陽氣，桂枝得石膏而辛通助陽更盛，而又避免過于燥熱，體現(xiàn)仲景治病把握分寸，掌握尺度，溫?zé)徇m中，故稱其“和”。而對(duì)于以水邪偏盛夾有腑實(shí)之邪的“實(shí)者”，仲景則因石膏辛涼，有悖于“溫藥和之”而不用，并加茯苓使水邪從小便而去，用芒硝使腸腑之實(shí)隨大便而解，給邪以出路，足見仲景用意之深矣！而仲景用石膏則取其辛性助陽，非獨(dú)定喘也。

總之，筆者認(rèn)為，本方中石膏以辛助陽、降逆平喘，不可拘泥于清解郁熱，未有熱者亦可用之。