手法整復塑形小夾板外固定術治療橈骨遠端骨折

穆學敏

（山西省大同市渾源縣中醫院，037400）

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折，是指橈骨遠端關節面以上2～3cm以內的骨折［1］，根據受傷姿勢和骨折移位不同可分為伸直型（Colles骨折）、屈曲型（Smith骨折）、背側緣和掌側緣（Barton骨折）4種類型，臨床以伸直型最多見。2009年11月～2011年11月，我科采用手法整復塑形小夾板外固定治療橈骨遠端骨折患者457例，療效滿意，現報道如下。

一般資料

本組457例，男173例，女284例；年齡9～84歲，平均55．7歲；左側235例，右側212例，雙側10例。骨折類型：Colles骨折376例，Smith骨折56例，Barton骨折25例。其中53例為粉碎性骨折。傷后至就診時間1h～1天。

治療方法

1．手法復位與塑形小夾板固定：手法整復前均監測血壓，脈搏，不行麻醉。患者年輕取坐位或仰臥位，年齡偏大、體質虛者，采取硬板床平臥位。一助手雙手環握患肢前臂上部，另一助手一手握患肢拇指，一手握患肢手掌，兩助手對抗連續牽引1～2min，當感覺到有彈響感時，即將骨折斷端重疊或嵌插部牽開。對于Colles骨折，在持續牽引下，術者一手握著骨折近端尺側，另一手握著骨折遠端橈側，用力對抗擠壓，矯正橈偏畸形。然后術者雙手拇指放于骨折遠端背側，食、中、環指放于骨折遠端掌側，向背側加大成角，驟然反折屈腕尺偏，一手保持患肢的掌屈尺偏位，另一手手指觸摸骨折部位，檢查骨折復位情況。經X線透視確定復位滿意后，以定制塑形小夾板外固定，背側及橈側直型小夾板超腕關節，掌側尺側塑形小夾板外固定，不需加壓墊。如有游離骨塊，復位后加壓墊固定。

對于Smith骨折，在持續牽引下，術者用兩手拇指將骨折遠端由掌側向背側推擠，同時用食、中、環指將近端由背側向掌側擠壓。復位后術者用手掌握住骨折部固定。牽引手指的助手將腕關節緩緩背伸，使屈肌腱緊張，防止復位后骨折塊移位。經X線透視確定復位滿意后，行前臂背伸尺偏位定制塑形小夾板固定。

對于Barton骨折，在持續牽引下，將患肢輕度旋前，使其處于掌屈尺偏位，緩慢旋轉患肢遠端，使脫位的腕關節復位。對于掌側移位的Barton骨折，兩拇指擠壓骨折塊，使之復位，再將腕關節輕度掌屈，恢復關節面平整后將患肢以定制塑形小夾板固定于輕度掌屈尺偏位；對于背側移位的Barton骨折，兩拇指擠壓骨折塊，骨折復位后使腕關節輕度背伸，恢復關節面平整后，將患肢以定制塑形小夾板固定于輕度背伸尺偏位。

2．固定后處理：定制塑形小夾板固定后三角巾懸吊患肢于肘關節屈曲90°位，囑患者回家后行肩、肘、手指等關節功能鍛煉。內服中藥或中成藥，按骨折三期用藥原則用藥，調整小夾板，定期復診，4～6周后拍片復查，骨痂生長滿意后拆除定制塑形小夾板行患肢腕關節功能鍛煉。

治療結果

療效評定標準：優：X線片示骨折愈合，解剖復位，腕關節及前臂旋轉功能正常，無疼痛，掌傾角10°～15°，尺偏角20°～25°。良：X線片示骨折愈合，功能復位，外觀無明顯畸形，掌傾角3°～6°，尺偏角13°～17°，腕關節及前臂旋轉功能正常，偶有疼痛；可：X線片示骨折愈合，骨折遠端輕度橈偏或背側移位，腕關節功能輕度受限，局部輕度疼痛，勞累后加重，掌傾角0°～2°，尺偏角10°～12°；差：骨折愈合，外觀畸形，腕關節功能受限，局部疼痛呈持續性，但能忍受。

療效評定結果：本組患者均獲得隨訪，隨訪時間3個月～1年，平均3～4個月。按上述標準評定療效，本組優376例，良63例，可8例，差10例。移位明顯者改為手術治療。

討論

1．橈骨遠端骨折約占整個前臂骨折的75%，主要發生在兩個年齡組，即6～10歲和40～69歲。在50歲以上中老年人女性為男性的6～7倍。兒童橈骨遠端骨折發生于干骺端，很少累及關節面，大多為青枝骨折，容易復位。與此相反，老年人多伴有骨質疏松，易形成粉碎性骨折，關節面受損比例明顯增加。所以整復應注意糾正掌傾角和尺偏角恢復，解剖復位。否則會影響腕關節及手指功能。

2．橈骨遠端骨折的治療方法較多，目前主要有石膏外固定、夾板外固定、支具外固定、經皮穿針內固定、帶釘石膏固定、外固定支架固定及切開復位內固定等。治療橈骨遠端骨折時，應根據不同的骨折類型、骨折移位粉碎程度、軟組織損傷情況及患者年齡等采取不同的治療方法。一般來說，穩定性骨折可采用閉合復位后外固定，如石膏、夾板或支具外固定［2］；而不穩定性骨折在采用非手術療法治療無效后，可選擇經皮穿針、外固定支架或切開復位內固定治療。

手法整復定制塑形小夾板外固定治療橈骨遠端骨折具有以下特點：①方法簡便，患者易接受；②取材方便，費用低廉，不需住院，可減輕患者的經濟負擔；③克服了管形石膏易導致和加重骨筋膜室綜合征的危險，同時克服了普通小夾板固定易松動、骨折易移位的缺陷；④手指各關節、肘關節、肩關節可以正常活動，減少了并發癥的發生；⑤免除了切開復位對局部造成2次損傷，對腕關節功能影響較小。

依據不同的骨折類型選取不同的固定方式是決定治療成敗的前提。對于Colles骨折，初始2～3周采用掌屈尺偏位定制塑形小夾板固定，使橈背側軟組織緊張，有利于保持骨折的恢復。對于Smith骨折，采用前臂屈伸尺偏位定制塑形小夾板外固定，使屈肌腱緊張，可防止復位后骨折塊移位。對于Colles骨折，掌屈尺偏位定制塑形小夾板固定，有利于腕關節功能恢復，而且可以防止因腫脹消退骨折再移位，起到較好的矯形作用。

定制塑形小夾板固定過程中應注意：①觀察患肢遠端血供情況，避免組織壞死；②在復位過程中，骨折處有較大血腫應適當抽吸，以防止因固定而導致骨折局部張力過大；③固定把握好松緊適宜的原則，避免骨筋膜室綜合征發生；④早期指導患者加強手指及肩、肘等關節的功能鍛煉。

歌訣：橈骨遠端伸直型，別名又叫科力氏［3］。

屈曲又叫史密氏，掌緣又叫巴爾通。

科力骨折最常見，餐叉槍刺畸形現。

常用牽抖來復位，橈背夾板超關節。

［1］陳孝平．外科學 ．北京：人民衛生出版社，2002：959－963．

［2］譚宗奎，陳莊洪．橈骨遠端骨折治療方式的選擇及治療中需注意的幾個問題 ．中醫正骨，1997，9（5）：52－53．

［3］鄧運明 ．中醫骨傷科學 ．北京：科學出版社，2004：29－30．