四逆散臨床應用舉隅

魏 巍

(河南省駐馬店市第二中醫院，463000)

四逆散出自《傷寒論·少陰病》篇第288條：“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”筆者在臨床應用中不拘泥于“陽郁四逆”，有些新的思路與方法，寫來與同道參考。

睪丸腫脹疼痛

患者，男，30歲，右側睪丸腫脹疼痛半月余，查B超附睪腫大，血常規：WBC 16.7×109／L。服抗生素無效，查舌苔黃稍膩，脈弦滑。治則疏肝理氣，解郁散結。處方：柴胡15g，白芍12g，枳殼12g，甘草6g，澤瀉10g，橘核30g，川楝子10g，蒲公英20g，王不留行15g。5劑，日1劑水煎，日2次服。囑戒煙酒及辛辣刺激食物。二診：癥狀明顯減輕，舌質淡，苔薄脈弦。守上方加香附10g，5劑繼服。三診：患者臨床癥狀消失，睪丸無觸痛，復查B超及血常規正常，囑繼服上方以鞏固療效。

按：肝脈繞陰器，肝郁氣滯致陽氣內郁，日久氣郁化火，氣阻血瘀，氣滯血瘀，火毒交纏，故見舌苔黃，脈弦滑。方中柴胡入肝膽經，升發陽氣，疏肝解郁，透邪外出；白芍滋陰養血，柔肝，與柴胡合用，以養肝補血，使柴胡升散無耗血之弊；枳實泄熱破結，理氣解郁；甘草調和諸藥；佐配蒲公英、川楝子、澤瀉以解毒、清肝火、祛濕熱；橘核軟堅散結。

頑固性便秘

患者，男，45歲。初診訴便秘5年，多次西醫檢查無器質性病變，開始3日行一次，后5～7天一次，且需服導瀉藥。現腹脹、腹滿、納食少、口苦心煩、失眠，舌苔薄黃，脈弦有力。四逆散加味：柴胡12g，白芍20g，枳殼12g，厚樸10g，蘇子10g，萊菔子20g，杏仁10g，生大黃6g。5劑，日1劑水煎，分2次服。二診：患者大便兩日一行，初始稍干，后為軟便，腹脹氣滿明顯減輕，心煩失眠改善，舌苔白潤，脈稍弦。仍守上方，去大黃，再服10劑。停藥2周后隨訪，大便兩日一次，軟硬適度。

按：中醫治療便秘一般均從燥熱里實，腑氣不通，以及氣虛津虧、血虛腎虛著手，然部分頑固性病例，從《傷寒論》四逆散加味治療，頗得心應手。肝主疏泄，脾主運化，消化吸收功能離不開肝膽脾胃正常運化。憂思郁結，氣滯不暢，津液不行，腸失傳導而形成便秘，故用疏肝理氣，運轉氣機，肝脾得疏，便秘緩解。

反流性食管炎

患者，女，45歲。初診自訴反復胃脘痛10年。癥見：反胃吞酸，灼痛、口苦、脅痛、急躁易怒，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。胃鏡示：胃黏膜充血，糜爛。中醫屬肝胃不和。方擬四逆散加高良姜、生地黃、牡丹皮。每日1劑，水煎早晚分服，連服5劑，諸癥減輕，但仍不思飲食，去生地黃，加砂仁、木香再服5劑，諸癥消失。隨訪半年無復發。

按：本病屬中醫“胃脘痛”、“嘔吐”、“脅痛”等范疇，其病機多為肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降，或肝氣郁結，肝火犯胃，肝胃郁熱所致。四逆散疏肝解郁理氣；生地黃、牡丹皮涼血清熱，使肝胃調和而愈。

不寐

患者，47歲。訴夜難入寐4年，加重半年。4年來晚睡前需口服阿普唑侖2片方能休息4h。近半年來逐漸加至4片，亦入睡困難。癥見：夜難入寐，小睡即多噩夢，伴心煩易怒，口干苦，乏力倦怠，舌邊尖紅，苔黃，脈弦細。辨為不寐，證屬肝郁氣結，肝火擾心。給四逆散以疏肝泄熱，寧心安神。方藥：柴胡10g，白芍12g，枳殼12g，香附10g，黃芩12g，梔子8g，酸棗仁20g，生地黃12g，蓮子心12g，甘草6g。5劑，日1劑，水煎分2次服。二診：癥狀好轉，服用3片阿普唑侖，能入睡5h左右，仍多夢頭暈心煩。守上方加合歡皮20g，夜交藤20g，囑減安定1粒，繼服5劑。三診：患者訴安定已減至1片，能入睡5h，多夢消失。白天心煩口苦消失，守上方繼服半月后停藥。隨訪1年無復發。

按：不寐之證，歷代醫家多責之心腎，謂心陽不能下溫腎水，腎水不能上濟心陽，心腎陰陽不相交則不寐。但臨床中不寐多與情志變化、精神刺激而誘發加重。故多與肝氣不舒有關。本例情志不遂，精神抑郁以致肝氣不舒，氣郁化火上擾心神所致。方中柴胡、枳殼疏肝理氣；黃芩、梔子、蓮子心清肝瀉火；生地黃、白芍柔肝養血。諸藥合用，共奏疏肝理氣、清肝瀉火之效，使心神得安。

體會

四逆散的臨床應用已經突破了“四逆”的局限，而被廣泛應用于內科、婦科、兒科等多種疾病的治療。臨床各科的病癥只要符合肝郁氣滯的病機，無論其為始發因素或繼發因素都可考慮用四逆散。其正符合中醫異病同治、同病異治的理論。正如唐容川《血證論》中所說：“四逆散疏平肝氣和降胃氣之通劑，借用處尤多。”其精髓在于中醫的辨證論治。在應用中不必局限于經方不能加減的約束，嚴格辨證，抓住病機，掌握治法，還有更多的病種都可異病同治，取得預期療效。