中醫“五臟”辨證治療冠心病心絞痛臨床體會

李景鶴 張金素 李梅玲

(河南省鶴壁市中醫院，458030)

冠心病心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化、管腔狹窄或痙攣，從而導致心肌急劇而短暫缺血、缺氧而引起的一種臨床綜合征。2008年6月～2010年6月對我院收治的62例心絞痛患者采用活血化瘀結合“五臟”辨證治療冠心病心絞痛，取得了良好的治療效果，現將結果報道如下。

一般資料

我院2008年6月～2010年6月共收治冠心病心絞痛62例，均以發作性胸痛為主要表現，符合1993年中華人民共和國衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]為標準，西醫診斷以1979年國際心臟病學會和協會及WHO臨床命名標準化聯合專題組報告的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[2]為標準。入選病例均排除急性心肌梗死、急性心力衰竭、重度心律失常者。其中治療組31例，男19例，女12例；年齡58～81歲，平均71.6歲；病程最長27年，最短2年；伴高血壓11例，糖尿病8例，心律失常5例。對照組31例，男20例，女11例；年齡62～78歲，平均68.4歲；病程最長25年，最短1年；伴高血壓15例，糖尿病6例，心律失常7例。兩組性別、年齡、病情均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者在年齡、性別、病程、臨床癥狀、心電圖、合并癥等方面差異無顯著性，具有可比性(P＞0.05)。

治療方法

治療組提前3天停用其他硝酸鹽制劑和活血化瘀中藥，合并高血壓、糖尿病者原用藥不變。用 “五臟”辨證治療冠心病心絞痛。活血化瘀湯方劑如下：丹參20g，川芎12g，三七粉3g(沖服)，元胡10g，生黃芪30g，水蛭10g，炙甘草10g。

對照組采用消心痛、美托洛爾、阿司匹林、恬爾心治療。

根據“五臟”理論辨證分型：

1.痰濁阻滯，肺氣郁閉。

主癥：胸中憋悶，心痛陣作，伴咳嗽喘促，吐痰自黏，納少便秘，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。

治療方法：肅肺化痰，調氣行血。

方藥：如瓜蔞薤白半夏湯、蘇子降氣湯、瀉白散等結合活血化瘀湯加減。

討論：心肺同居胸中，肺主氣而心主血，氣血相貫，心肺相關，“心痛徹背”每與“喘息咳唾”并見，《靈樞·本臟》篇更有“肺大……則善病胸痹”之言。痰濁阻滯，郁閉肺氣，胸中氣機壅塞，胸陽痹阻，心血亦常瘀阻致心痛陣作。

2.脾虛濕阻，清陽不升。

主癥：心前區憋悶疼痛，伴脘腹脹滿，嘔惡納呆，大便泄瀉等脾經癥狀。

治療方法：益氣健脾，化濕升陽。

方藥：方用歸脾湯、補中益氣湯、苓桂術甘湯、參苓白術散等結合活血化瘀湯加減。

討論：足太陰脾之經脈，屬脾絡胃，“其支者，復從胃，別上膈，注心中”。脾病氣血生化乏源，無以奉心化赤，心失榮養，或脾失健運，濕濁中生，循經上逆胸中，痹阻胸陽，均可致胸悶心痛。

3.肝氣郁結，氣滯血瘀。

主癥：胸痛陣作，胸中憋悶，伴心煩易怒，多夢易醒，口苦目眩等肝經癥狀。

治療方法：疏肝解郁，清肝安神。

方藥：用柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯、酸棗仁湯合四物湯結合活血化瘀湯加減。

討論：心主血脈，肝主藏血條達氣機。明代《薛氏醫案·求臟病》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”強調肝氣失調可致心病。如肝氣郁結，氣機失暢，氣滯血凝，心脈瘀阻，可致胸悶心痛。

4.腎中陰陽不足，心腎不交或心陽失助。

主癥：胸悶胸痛，形寒肢冷，大便溏瀉，腰膝酸軟，舌淡胖有齒痕，脈沉緩無力；或手足心熱，口舌生瘡，心悸失眠等腎陽虛或腎陰虛的癥狀。

治療方法：扶陽填精，交通心腎。

方藥：用腎氣丸、右歸丸、黃連阿膠湯、六味地黃丸、左歸飲等結合活血化瘀湯加減。

討論：心居上焦，屬陽主火；腎居下焦，屬陰主水；心火下潛，以溫腎陽，腎水上濟，以資心陰，共奏陰陽協調，水火相濟之功。且腎中真火又名元陽，元陽溫煦可助心陽，故腎病也常引起心痛證發作。《素問·臟氣法時論》云：“腎病者……虛則胸中痛。”若腎中元陽不足，則心陽失助亦隨之而衰。心陽不振，心脈瘀滯，胸痛發作。

治療結果

中醫療效標準：顯效：治療后心絞痛癥狀消失或基本消失，硝酸甘油用量減少80%以上；有效：心絞痛發作次數減少，硝酸甘油用量減少50%～80%；無效：心絞痛發作次數基本無改變，硝酸甘油用量減少50%以下。

心電圖療效評定標準：顯效：心電圖恢復至正常或大致正常；有效：治療后ST段的降低回升0.5mV以上，但未達到正常水平，在主要導聯倒置的T波變淺或T波由平坦變直，房室或室內傳導阻滯改善者；無效：心電圖基本與治療前相同。

臨床癥狀緩解情況比較：治療組31例，顯效23例，有效5例，無效3例，總有效率90.3%；對照組31例，顯效12例，有效9例，無效10例，總有效率67.7%。兩組比較，治療組療效優于對照組(P＜0.01)，有顯著性差異。

心電圖療效比較：治療組31例，顯效19例，有效8例，無效4例，總有效率87.1%；對照組31例，顯效15例，有效5例，無效11例，總有效率64.5%。兩組比較，治療組優于對照組(P＜0.01)，有顯著性差異。

毒副作用：治療組無1例出現明顯毒副作用。

體會

心絞痛是冠心病的一種類型，是由冠狀動脈供血不足導致心肌缺血缺氧而引起的綜合征。臨床表現為陣發性心前區壓榨性疼痛，可放射到左上臂內側等部位，呈反復發作性，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。胸悶、胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。屬中醫學“胸痹”范疇。漢代張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱。其病位在心，與肺、肝、脾、腎諸臟的盛衰有關。《難經·六十難》關于“其五臟氣相干，名厥心痛”之說，深刻地闡明了胸痹的發病關鍵。《靈樞·厥病》篇所載肝心痛、腎心痛、肺心痛、脾心痛等病名，精確地反映出心痛證雖然病位在心，但往往由于其他臟腑功能失調影響于心，故臨證時常依據臟腑相關的理論，通過調整其他臟腑功能而達到治療心痛的目的。中醫對冠心病心絞痛的治療應本著五臟皆有心痛，不可見心之痛一味治心。筆者認為，既要重視心臟本臟氣血陰陽的病理改變，注意其本虛標實的發病特點，又應重視其他臟腑功能失調對心絞痛發病的影響，伏其所主，審因施治，才能發揮中醫辨證論治之特長，提高臨床療效。“五臟”辨證治療冠心病心絞痛可增加冠脈血流量，抗凝溶栓，改善心肌供血，增加供氧，強心利尿等，從而使患者癥狀改善。本資料對31例冠心病心絞痛患者進行 “五臟”辨證治療冠心病心絞痛，療效優于西藥治療，且安全有效，值得推廣。

[1]中華人民共和國衛生部 .中藥新藥臨床研究指導原則.北京：人民衛生出版社，1993：186.

[2]國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標準 .中華心血管病雜志，1981，9(1)：75－76.