1例左腎造瘺術后抗生素使用監測報告

劉春英，向志文

（1.湖南桑植縣民族中醫院藥劑科，湖南桑植 427100；2.湖南桑植縣人民醫院藥劑科，湖南桑植 427100）

1例左腎造瘺術后抗生素使用監測報告

劉春英1＊，向志文2

（1.湖南桑植縣民族中醫院藥劑科，湖南桑植 427100；2.湖南桑植縣人民醫院藥劑科，湖南桑植 427100）

目的：探討左腎造瘺術后發熱產生的原因及其抗生素選擇，為臨床合理使用抗生素提供參考。方法：監測和評價1例左腎造瘺術后患者病情進展的情況和抗生素的使用情況。結果：左腎造瘺術后發熱得到了有效控制，并且獲得較好的治療效果。術后發熱產生的原因可能與細菌生物被膜的形成有關。結論：實施用藥監測可以幫助醫師提高抗生素使用的合理性和提高臨床藥物治療水平。

抗生素；用藥監測；細菌生物被膜

經皮腎鏡氣壓彈道碎石術是20世紀90年代初應用于臨床的泌尿外科腔內碎石新技術，該技術具有創傷小、出血少、痛苦小、術后恢復快、住院時間短、并發癥少、可重復治療等優點，是一種治療多發性結石、巨大結石、鹿角型結石等傳統手術難度大、危險性高的腎臟結石較好的方法。然而對于大多數患者來說，經皮腎鏡氣壓彈道碎石術為擇期手術，圍手術期必須控制好尿路感染以防術后發熱，避免因長期置留腎造瘺管導致腎造瘺管表面的細菌生物被膜形成。現就我院藥師對1例左腎造瘺術后因尿路感染導致發熱的患者的抗生素使用情況進行監測，報道如下。

1 病例情況

患者女，39歲，因“嘔吐2d”于2009年9月30日10∶50入住我院。既往病史：1月前因左腎多發性結石并左腎重度積水在我院行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術，術后好轉出院，囑半個月后回我院拔除左腎造瘺管，2個月后回我院拔除雙“J”管。查體：體溫（T）37℃，呼吸（R）20次/min，脈搏（P）80次/min，血壓（BP）100/70mmHg（1mmHg＝133.322Pa），血常規示白細胞（WBC）3.3×109·L－1，中性粒細胞百分率（N）51.8%，腎功能示尿素氮（BUN）3.7mmol·L－1，肌酐（Cr）77μmol·L－1，尿酸（UA）243μmol·L－1，左腎造瘺管通暢，病理征（－）。目前初步診斷為左腎造瘺管術后。其治療方案為完善相關檢查，抗感染、止嘔護胃對癥治療。

2 病程進展及用藥情況監測

9月30日患者以嘔吐為主要臨床表現入院，尿常規示WBC：2+/HP，左腎造瘺管通暢，初步診斷為左腎造瘺管術后，同時開始給予頭孢哌酮/舒巴坦2.0g，ivgtt，bid，進行抗感染及止嘔護胃對癥治療。

10月2日查房，患者訴無腰痛，嘔吐，肝、腎功能均正常，但食納差，睡眠較差。體查無異常，左腎造瘺管通暢，行B超檢查示左腎結石，考慮嘔吐可能是進食不潔食物引起，診斷為左腎結石、左腎造瘺管術后。停用頭孢哌酮/舒巴坦，改為左氧氟沙星0.2g，ivgtt，bid，加強營養，增強體質，擇日行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術二期清石。藥師認為泌尿外科圍手術期醫師選擇泌尿系濃度高的左氧氟沙星作為預防用藥是合理的，因其手術中可能污染的主要是革蘭陰性（G－）桿菌，左氧氟沙星對G－桿菌作用較強，且在泌尿系濃度高，是圍手術期預防應用抗菌藥指南推薦的品種；同時認為氟喹諾酮類是濃度依賴型殺菌劑，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大，因此在最小的中毒濃度以下，把1d的藥量一次給予的方案比分多次給予方案療效更佳，故建議將左氧氟沙星的用法改為：0.4g，ivgtt，qd，建議未被采納。

10月8日查房，患者未訴不適，肝功能示丙氨酸氨基轉移酶（ALT）151U·L－1，天門冬酸氨基轉移酶（AST）46U·L－1，總膽紅素（TBIL）23.0μmol·L－1，腎功能及尿常規均正常，左腎造瘺管通暢。藥師認為ALT、AST、TBIL增加可能是左氧氟沙星引起，因暫未行二期清石，建議停用左氧氟沙星、護肝對癥治療，建議被采納。

10月9日查房，患者訴無其他不適，查體無異常，左腎造瘺管通暢，但起病以來，患者食納差、睡眠較差、體質弱，考慮目前患者不能耐受麻醉及手術（因1月前行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術后留置左腎造瘺管以便行二期取石沒有拔除左腎造瘺管，使左腎造瘺管置留時間過長，增加了術后患者行動不便而帶來的不適，導致患者睡眠較差、精神狀況不是很好、食納差，加上受經濟條件限制，營養跟不上，致使患者體質弱），目前治療方案為繼續護肝對癥治療、增加患者營養、增強體質，為二期清石做好術前準備。

10月10 －24日查房，患者未訴不適，肝、腎功能均正常，無發熱，血壓正常，心肺（－），左腎造瘺管引流量可，無血尿，神清，精神較前段時間好，繼續增加患者營養，增強體質。

10月25日查房，患者神清，精神好，食納好，訴無其他不適。查體無異常，左腎造瘺管通暢。醫師給予氧氟沙星片0.2g，tid，8d，繼續增加患者營養，增強體質。

11月2日查房，患者神清，精神好，食納好，體重增加，訴無其他不適，實驗室檢查各項指標均正常，無發熱，血壓正常，心肺（－），左腎造瘺管通暢，體重增加，決定當日下午行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術二期清石。術后給予頭孢曲松鈉2.0g，ivgtt，bid；左氧氟沙星 0.2g，ivgtt，bid；克林霉素 0.3g，ivgtt，bid；以及止血等對癥治療。藥師考慮頭孢曲松鈉、左氧氟沙星均為廣譜抗感染藥，聯用雖有協同作用，但有資料表明[1]廣譜抗菌藥的聯用可增加細菌耐藥性和二重感染的機會，直接導致細菌耐藥率的上升。克林霉素對革蘭陽性細菌作用較強，而泌尿系統感染以革蘭陰性細菌為主，按衛生部圍手術期抗生素使用指南，是不合適的。根據患者情況，藥師建議停用頭孢曲松鈉、克林霉素，只需使用左氧氟沙星即可，建議未被采納。藥師又建議將頭孢曲松鈉用法改為0.4g，ivgtt，qd（頭孢曲松鈉t1/2較長，抗生素后效應（PAE）明顯，只需每天給藥1次），建議也未被采納。

11月4日，患者出現發熱，T 39℃，停用頭孢曲松鈉，改為頭孢哌酮/舒巴坦2.0g，ivgtt，bid，醫師認為可能是感冒引起的發熱，故另加利巴韋林和雙黃連靜滴，其余治療方案不變。藥師認為患者可能是經皮腎鏡碎石術（PCNL）術后泌尿系統感染引起的發熱，而且患者雙肺呼吸音清，無音，無其他感冒癥狀；頭孢哌酮在膽汁濃度高，主要經膽汁排泄，頻繁更換抗菌藥易產生耐藥性和二重感染，建議沒必要替換抗菌藥以及增加利巴韋林和雙黃連，建議未被采納。

11月5日，患者體溫在38～39℃之間，無咳嗽，雙肺呼吸音清，無音，小便無膿，大便尚可，藥師建議尿培養和藥敏試驗，以便選擇敏感的抗生素治療，建議未被采納，治療同前。

11月6日，患者精神差，食納差，體溫仍持續在38～39℃之間，血常規示WBC 7.9×109·L－1，N 80.5%，尿常規示WBC：3+/HP、蛋白：2+/HP，肝功能示ALT 64U·L－1、AST 52U·L－1，TBIL 20.0μmol·L－1，藥師再次建議停用克林霉素，建議被采納，其他治療同前。

11月7日，患者精神差，食納差，體溫依然持續在38～39℃之間，尿常規示WBC：2+/HP，藥師再次建議尿培養和藥敏試驗，醫師采納建議。

11月8日，患者精神差，食納差，體溫仍然在38℃以上，臨床醫師考慮感染未被控制，且認為阿米卡星是氨基糖苷類藥，主要用于抗G－菌，于是給患者加用阿米卡星0.4g，ivgtt，qd。而藥師認為經皮腎鏡氣壓彈道碎石術本身已對患者腎造成一定的損害，且阿米卡星對腎也有損害作用，頭孢哌酮/舒巴坦可用于抗G－菌，建議沒有必要加用阿米卡星，因抗生素種類已使用的太多，易產生耐藥性和二重感染，建議仍未被采納。

11月9日，患者精神和食納極差，體溫還是在38℃以上，血常規示WBC 7.0×109·L－1，N 74.2%，尿常規示WBC：2+/HP，蛋白：1+/HP，肝功能正常。藥師考慮此患者入院時間長且留置腎造瘺管的時間也長，9月30日醫師已給予頭孢哌酮/舒巴坦2.0g，ivgtt，bid；10月2日停用又改為左氧氟沙星0.2g，ivgt，bid，6d；10月25日給予圍手術期預防應用抗菌藥氧氟沙星片0.2g，tid，8d。回顧患者不間斷先后使用了6種抗菌藥，抗菌時間也較長，但用抗菌藥后即使血象正常，患者體溫依然居高不下，細菌是否對已使用的抗菌藥產生耐藥性？或者是否已產生二重感染？長時間抗感染治療不愈使藥師不得不結合患者病情查閱文獻與思考，這種留置腎造瘺管相關性尿路感染的高發病率與難治性是否與腎造瘺管表面的細菌生物被膜形成有關？流行病學調查表明：留置導尿1d，泌尿系統感染的發病率為3%～10%，約1周就可有細菌生物被膜形成，并隨留置時間延長，細菌生物被膜的發病率就越高[2，3]。于是藥師將自己的學習體會和思考與臨床醫師交流，建議停用所有抗菌藥，經驗性采用具有廣泛抗菌譜和高效殺菌活力的頭孢匹胺2.0g，ivgtt，tid，加用磷霉素4g，ivgtt，bid與阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd，醫師采納了建議。

11月12日，患者體溫正常，臨床癥狀較好，尿培養結果示有霉菌生長，藥敏試驗對頭孢匹胺敏感。針對尿中培養有霉菌，醫師給予氟康唑片50mg，bid。因氟康唑的半衰期為27～37h，藥師建議醫師給患者用藥只需每日給藥1次，首次0.4g，以后每次0.2g，醫師采納建議。

11月13日，患者病情基本穩定，未有體溫升高，繼續抗感染治療。

11月14日，患者體溫正常，且尿液澄清，無腰部脹痛、發熱、漏尿等癥狀，復查腹部平片，無殘余結石即拔除腎造瘺管，繼續抗感染治療4d以防復發。

11月18日，患者體溫正常，左腎區無叩擊痛，無腰痛，其余體征均正常，準予出院，囑患者出院后注意休息，1個月內避免劇烈運動，半年內不能從事重體力勞動；多飲水，勤排尿，勿憋尿；指導患者合理飲食，少食富含鈣及草酸鹽的食物，如菠菜、莧菜、竹筍、豆腐、動物內臟等；囑患者避免突然下蹲、起立等動作，以防止雙“J”管移位。提醒患者4周后必須及時返院拔除雙“J”管，若出現明顯血尿、發熱等癥狀應及時就診，定期復查，半年1次。

3 討論

3.1 細菌生物被膜的形成

此患者因長期置留腎造瘺管發生尿路感染，導致發熱，即使使用抗生素后體溫也居高不下，其難治性的原因可能與左腎造瘺管表面的細菌生物被膜形成有關。大量研究結果表明，銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等多種細菌可黏附于生物醫學材料或腔道表面，分泌多糖蛋白復合物，并將自身克隆包裹起來，形成細菌生物被膜。由于細菌生物被膜的存在，抗菌藥物不易與細菌直接接觸，細菌生物被膜下的細菌代謝率也降低，這導致被膜下細菌不易被抗菌藥物殺滅，從而產生耐藥性，并由此引起細菌潛伏，感染反復發作。另外，細菌生物被膜本身可抑制和阻止機體免疫反應，產生免疫逃逸，并導致抗原-抗體復合物沉積，引起變態反應，使細菌對機體的損害進一步加重[4]。目前臨床通常用細菌培養確定致病菌和敏感細菌，但培養陽性者多為游離型細菌，而非真正的生物被膜型細菌，故依此選用抗菌藥物也并不可靠[3]。若本例患者發熱是由生物被膜型細菌引起的，則患者的臨床表現發熱也驗證了生物被膜型細菌的頑固性。

3.2 生物被膜型細菌對抗菌藥物的選擇

對于細菌生物被膜相關疾病的發生機制與治療現仍是一個難題，目前似乎沒有有效的干預方法和手段。有文獻報道[3]，大環內酯類抗生素中，14環與15環藥物對細菌生物被膜結構——藻酸鹽有一定破壞作用，并且長期使用可使免疫復合物的量逐漸下降。本文病例中，當藥師意識到長期感染不愈與留置腎造瘺管表面的細菌生物被膜形成可能有關后，將抗菌藥物改為對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌及厭氧菌均有強大的抗菌活力的頭孢匹胺（頭孢匹胺對青霉素、其他頭孢菌素類或氨基糖苷類抗生素耐藥的細菌，尤其是對銅綠假單胞菌敏感，對β-內酰胺酶相當穩定，臨床主要用于咽喉炎、扁桃體炎、急慢性支氣管炎、肺炎、肺化膿性疾病、腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎等），并增加了對細菌細胞膜穿透力強的廣譜抗菌藥物磷霉素和對細菌生物被膜有一定破壞作用的阿奇霉素，結果體溫得到控制，癥狀得到緩解。

此例表明，藥師通過對左腎造瘺術后患者病情進展的情況和抗生素使用情況進行監測，發現臨床用藥存在一定的問題。醫師習慣于經驗性使用抗生素和頻繁更換抗生素，不注重細菌培養和藥敏試驗，對抗生素的選擇具有一定的盲目性。藥師應針對具體病情運用藥學知識給醫師提供用藥指導和對用藥方案提供建議，同時應留意此建議是否得到采納以及監測患者用藥后病情變化，每天對用藥效果作出評價，無效或病情加重者，需重新全面評價患者病情，建議臨床醫師及時調整用藥方案，持續用藥監測至病情好轉。其間或許得不到臨床醫師的理解，但藥師應盡量縮短與醫師的距離，使自己提供的用藥建議能夠得到臨床醫師的認可，讓臨床合理用藥達到一個更高的層次。

[1] 許建杰，陳建秀.2001－2003年我院抗感染藥物應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2004，4（3）：157.

[2] 王 睿.細菌生物被膜耐藥屏蔽及其防治[J].中華老年多器官疾病雜志，2004，3（1）：61.

[3] 葉海云，侯樹坤，曲星珂，等.細菌生物膜對尿管相關性尿路感染的影響[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（2）：135.

[4] 柴 棟，王 睿，裴 斐，等.大環內酯類藥物對銅綠假單胞菌生物被膜的影響[J].中華醫學雜志，2001，81（15）：49.

Monitoring Report of Postoperative Application of Antibiotics in 1 Case of Left Renal Fistulation

LIUChun-ying
（Dept.of Pharmacy，Sangzhi County National Hospital of Traditional Chinese Medicine of Hunan Province，Hunan Sangzhi 427100，China）
XIANG Zhi-wen
（Dept.of Pharmacy，Sangzhi County People’s Hospital of Hunan Province，Hunan Sangzhi 427100，China）

OBJECTIVE：To investigate the causes of fever and antibiotic selection after left renal fistulation，and to provide reference for rational use of antibiotics in the clinic. METHODS：The situation of disease progress and postoperative application of antibiotics in a patient with left renal fistulation were evaluated and monitored. RESULTS：The fever in patient with left renal fistulation had been controlled effectively to achieve sound therapeutic efficacy. Postoperative fever may be associated with the formation of bacterial biofilm. CONCLUSION：Implementation of drug monitoring can help the physicians in our hospital improve the rationality of antibiotics use and the level of clinical drug treatment.

Antibiotics；Medication monitoring；Bacterial biofilm

R969.3；R192.8

C

1001-0408（2012）02-0180-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.02.33

＊副主任藥師。研究方向：醫院藥學。電話：0744-6246337。E-mail：lcylxw1997@163.com

2010-12-25

2011-06-19）