我院2007－2010年鮑曼不動桿菌感染的耐藥性分析Δ

李鑫，郭雷靜，張淑芹，陸思靜（遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧錦州121001）

鮑曼不動桿菌是不發酵糖的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然環境中，是人體的條件致病菌。近年來，隨著廣譜抗菌藥物以及免疫抑制劑在臨床上的廣泛應用，國內、外鮑曼不動桿菌的檢出率急劇增高，該菌耐藥譜也發生了明顯的變化，已成為引起嚴重致死性院內感染主要病原菌，引起臨床醫務工作者的廣泛關注。尤其出現了對碳青霉烯類耐藥的菌株甚至泛耐藥菌株，給臨床治療帶來很大困難。為此，筆者對我院2007－2010年臨床送檢標本的藥敏試驗結果進行分析，以指導臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

菌株來源為我院2007－2010年住院患者送檢各臨床標本中分離的鮑曼不動桿菌174株，同一患者同一部位只統計初次分離株。

1.2 細菌鑒定及藥物試驗

用美國Dade公司生產的Microscan WalkAway 40全自動微生物鑒定系統及其配套的鑒定藥敏復合板進行鑒定和抗菌藥物最低抑菌濃度（MIC）測定。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.3 結果的判斷和數據分析

按美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2007年版規定標準判定耐藥（R）、中介（I）、敏感（S）。采用WHONET 5.4軟件對結果進行分析。

2 結果

2.1 標本分布

174株鮑曼不動桿菌主要來自呼吸道標本，以痰液為主，占85.6%，而來自尿液（4.6%）等相對較少，詳見表1。

2.2 科室分布

174株鮑曼不動桿菌的科室分布廣泛，涉及到18個科室，其中以重癥監護病房（ICU）、呼吸內科、神經外科為主，詳見表2。

2.3 患者年齡分布

患者在各年齡段均有分布，其中＞60歲的老年患者最多（83株，占47.7%），其次是中年患者（65株，占37.4%），詳見表3。

表1 鮑曼不動桿菌標本分布及構成比（n，%）Tab 1 Distribution of clinical samples of A.baumannii and constituent ratio（n，%）

表2 鮑曼不動桿菌科室分布及構成比（n，%）Tab 2 Distribution of clinical departments of A.baumannii and constituent ratio（n，%）

表3 患者年齡分布及構成比（n，%）Tab 3 Distribution of patient’s ages and constituent ratio（n，%）

2.4 藥敏監測結果

近4年來，該菌對14種抗菌藥物的耐藥率逐年呈不同程度增加，對第3、4代頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物表現普遍耐藥：頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟）耐藥率從2007年的41.2%增長為2010年的69.4%，喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）耐藥率從29.4%增長為69.4%，氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素）耐藥率從35.3%～41.2%增長為67.7%～69.4%，對β-內酰胺類復方制劑耐藥率增長幅度也較大。其中碳青霉烯類藥亞胺培南2010年耐藥率較2009年增長20.2%，較2007年增長46.9%，耐藥菌株的數量由2007年的3株增加到2010年的40株，具體見表4。

表4 4年鮑曼不動桿菌的耐藥性Tab 4 Antimicrobial resistance ofA.baumannii from 2007 to 2010

3 討論

鮑曼不動桿菌近年的感染持續增多，多重耐藥或泛耐藥的鮑曼不動桿菌流行，特別是對碳青霉烯類耐藥的菌株幾乎無藥可治[1]。本次調查中分離的鮑曼不動桿菌從2007年的17株，增加到2010年的62株，分離率明顯增加。連續4年的監測結果顯示，標本主要分離自呼吸道標本痰液（149株），在每年的檢出標本中均占較高比例，提示我院鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，這與國內報道相一致[2，3]，因此在對感染性疾病的管理中應加強對呼吸道感染的控制和預防，防止交叉感染及暴發流行。患者多以40歲以上中老年人為主，說明年齡越大，基礎疾病越多，檢出率越高，與龔雅利等人的報道一致[4]。標本分布主要以ICU為主，分離率為35.1%，其次為呼吸內科和神經外科，主要與這些科室患者原發病病情嚴重、長期臥床、不規律使用抗菌藥物、氣管切開、動靜脈內留置導管、病房消毒不徹底等有關。有報道顯示，氣管切開時間越長，感染的機會越大[5]。

從表4中可以看出，近4年鮑曼不動桿菌耐藥率總體呈上升趨勢，對頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟）的耐藥率上升較快，與臨床上常規應用此類藥治療該菌感染有關，其耐藥機制主要是該菌產生質粒介導的產超廣譜β-內酰胺酶和染色體介導的AmpC酶。氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素）的耐藥率相近，主要與氨基糖苷修飾酶的產生有關。喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥率明顯上升，與該類藥在臨床上大量使用有關，其中主要的耐藥機制是細菌靶位點基因的突變、膜孔道蛋白缺失、藥物主動外排和新近提出的可傳遞質粒所編碼的Qnr蛋白的保護機制等[6]。

碳青霉烯類藥（亞胺培南）是治療鮑曼不動桿菌重癥感染的首選藥物，然而隨著此類藥在臨床上的廣泛應用，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌日益增多。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥機制非常復雜，主要包括外膜孔蛋白缺失、青霉素結合蛋白改變、外排泵的激活以及碳青霉烯酶的產生[7]。本次調查發現，亞胺培南耐藥率呈每年遞增趨勢，耐藥率從2007年的17.6%上升到2010年的64.5%，接近北京協和醫院分離菌對亞胺培南耐藥率[8]。我們還分離出耐亞胺培南菌株，分離的174株鮑曼不動桿菌中有88株耐亞胺培南的菌株，占所有檢出菌株的50.6%。從藥敏監測結果看，這些菌株對其他不同類抗菌藥物同樣表現高度的耐藥，為泛耐藥菌株，并且近半數來自ICU病房，這可能與ICU病房分離菌株數量多有關，值得我們警惕。

鮑曼不動桿菌被比作“革蘭陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）”，給臨床治療帶來很大困難[9]。國內有研究發現[10]，碳青霉烯類抗生素的用藥密度與非發酵革蘭陰性菌的耐藥率的變化呈正相關，合理控制用藥密度可使細菌耐藥率減緩或下降。總之，在鮑曼不動桿菌感染治療時，不宜將常用抗菌藥物再作為經驗用藥，應該多進行微生物檢驗，根據藥敏試驗結果結合臨床治療效果合理選擇抗菌藥物，才能更有效地控制該菌所致的各種感染。此外，醫院要加強病房的消毒隔離和無菌操作，注意細節，防止感染和交叉感染，防止醫院內暴發感染，否則后果不堪設想。

[1]徐英春，王 賀，孫宏莉，等.細菌耐藥監測讓我們走近臨床[J].中華檢驗醫學雜志，2007，30（5）：485.

[2]郝少麗，李國娟，丁曉旭，等.不動桿菌感染及藥敏分析[J].中國實驗診斷學，2009，13（3）：395.

[3]徐禮鋒，祝 進，陸 軍，等.鮑氏不動桿菌5年感染監測[J].中華醫院感染學雜志，2006，16（9）：1 065.

[4]龔雅利，張曉兵，府偉靈.鮑氏不動桿菌臨床分布特征及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（3）：431.

[5]陸文香.ICU鮑曼不動桿菌感染情況與耐藥分析[J].抗感染藥學，2010，7（2）：129.

[6]袁 星，沈繼錄，徐元宏.鮑曼不動桿菌對喹諾酮類藥物耐藥機制的研究進展[J].現代檢驗醫學雜志，2010，25（3）：157.

[7]汪 復，朱德妹，胡付品，等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2009，9（5）：321.

[8]張小江，徐英春，俞云松，等.2009年中國CHINET鮑曼不動桿菌細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2010，10（6）：441.

[9]Joly-Guillou ML.Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter[J].Clin Microbiol Infect，2005，11（11）：868.

[10]殷秀貞，姜思通.碳青霉烯類抗生素連續5年用藥密度及細菌耐藥性分析[J].中國藥房，2008，19（29）：2 667.