臨床路徑管理模式下的臨床藥師與合理用藥

龐家蓮，蒙光義，唐華斌（廣西醫科大學第六附屬醫院，廣西玉林 537000）

在醫療技術迅速發展的今天，如何有效控制醫療費用和提高醫療質量已成為醫療界的一項重要課題。臨床路徑（Clinical pathway）能有效控制醫療成本，提高醫院的運行效率，改善醫療質量，是20世紀以來一種嶄新的醫療管理模式，在發達國家已得到廣泛應用。隨著我國醫療體制改革的不斷深入，臨床路徑被進一步認識和推廣。2009年國務院在“推進公立醫院改革試點”工作部署中明確要求“推行常見病臨床路徑”。由于臨床路徑的執行過程中涉及醫師、護士、藥師及整個治療團隊，故各學科專業的團結協作和達成共同的價值理念對臨床路徑的推廣實施極其重要[1，2]。本文擬就臨床藥師在臨床路徑管理模式下如何發揮專業特長，提高藥物治療的合理性、安全性、有效性和經濟性進行闡述。

1 臨床路徑的定義

臨床路徑是指醫師、護士及其他專業人員，針對某個病種或手術，以循證醫學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫療檢查和處置流程，并把全面質量管理和持續性質量提高作為監控手段整合到其中，用以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。它強調的是把傳統的彈性治療變為標準化、規范化的診療計劃[2]。

2 臨床路徑在國內、外的實施狀況

20世紀80年代中期，美國為遏制醫療費用不斷上漲，提高衛生資源的利用率，實行了以診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制，此后該模式受到美國醫學界的重視。目前，美國60%～80%的醫院使用臨床路徑。進入20世紀90年代以后，臨床路徑開始在英國、澳大利亞得到應用[3]。在亞洲地區，日本、我國臺灣等實行較早。臺灣林口長庚紀念醫院是最早開始發展臨床路徑的醫療團隊，1997年臺灣“中英健康保險局”開始實施論病例計酬制度[4]。日本在1998－2004年期間的10所國立醫院中，采用急性期住院醫療定額支付方式，隨后形成了診斷分類定額支付制。

3 臨床路徑模式下臨床藥師與合理用藥

臨床路徑是以戴明循環理論（PDCA）為基礎的一個不斷完善的循環過程，它包括計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、修正（Act）4個循環反復的步驟[5]。在這個循環過程中，藥物治療是一個關鍵的環節。在此管理模式下，臨床藥師如何運用專業特長，有針對性地向醫務人員、患者提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，制訂標準用藥方案，以提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，這與臨床路徑高效率、高品質和“減少醫療費用、合理運用資源”高度一致。

3.1 計劃階段

在臨床路徑的計劃階段，臨床藥師的職責是參與給藥方案的制訂。在對臨床醫師制定的臨床路徑的用藥方案進行分析時，主要內容是藥物使用的安全性、有效性、合理性和經濟性。根據自己掌握的藥物知識及已發表的科研成果，為臨床提供藥物信息，提出最佳的給藥建議，協助醫師制訂給藥方案，避免應用不必要的藥物；根據國內外“循證醫學與循證藥學”的成果及各類“臨床治療指南”，指導藥品購銷人員采購性價比最高的藥品，為臨床路徑治療方案提供價格適宜、質量可靠的藥品，達到用藥合理、安全、有效和經濟。例如，我院臨床藥師參與心臟支架介入治療及3種Ⅰ類清潔手術（甲狀腺瘤、乳腺瘤及腹外疝）用藥方案制訂，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，認為介入治療創面小、以及3種Ⅰ類清潔手術只要嚴格要求執行無菌操作就無須預防性使用抗菌藥物。在臨床藥師的干預作用下，自此我院介入治療路徑和3種Ⅰ類清潔手術不再預防性使用抗菌藥物，成功避免了不必要的用藥。

3.2 執行階段

在臨床路徑執行中，臨床藥師的主要職責是合理用藥的監督，即通過深入臨床參與查房、點評醫囑，及時了解醫囑的合理性，評估分析其適應證、不良反應、相互作用及觀察指標等，包括藥品和注射液的配伍禁忌、給藥劑量、給藥途徑及給藥頻率等，同時檢查護理人員執行醫囑情況，客觀評價藥物的治療效果，及時與其他相關專業的專家溝通，提出臨床路徑的調整意見，以提高藥物的治療效果，減少藥品不良反應的發生。如，我院呼吸內科臨床藥師每天早上參與查房，發現呼吸科所有肺結核患者均使用鏈霉素治療，造成較多患者出現不同程度的肝損害，并對此進行了干預，結果呼吸內科基本不使用鏈霉素治療肺結核，保證了患者用藥安全。褚燕琦等[6]在臨床路徑實施過程中參與圍術期抗菌藥物合理使用干預，使進入臨床路徑的病例抗菌藥物選擇錯誤、給藥時機不當和藥療程過長的情況得到了及時糾正。賈萍等[7]從臨床藥師對合理用藥的干預項目、方式及醫師的情況進行分析，結果顯示79.17%的干預建議被醫師接受。Sekine等[8]參與經腹腔鏡膽囊切除術的臨床路徑，在這個團隊中各成員之間積極地交流意見，對患者的滿意度問卷調查顯示，在其住院期間非常滿意。此外，我院臨床藥師對3種Ⅰ類清潔手術預防用藥療效進行評價，認為Ⅰ類清潔手術在特殊情況需要預防用藥時，第1代頭孢菌素是首選藥物。頭孢唑林與五水頭孢唑林均為第1代頭孢菌素，二者只是分子結構稍有差別，作用相同，但后者的價格是前者的20～50倍[9]，臨床藥師將這2種藥品性價比結果告知醫師并得到認可，臨床藥師的建議得到了醫師的采納和執行。

3.3 檢查階段

利用患者的治療結果和差異來評價路徑成效是臨床路徑中不可缺少的步驟。臨床藥師在此階段的職責主要是進行用藥分析，即采用藥物應用評價和藥物經濟學方法，對藥物使用過程的全部環節進行評價，分析藥物治療效果與成本情況，包括合理藥費、患者平均藥費、每月平均藥費超過合理的患者人數及百分比，造成藥費差異的藥物、醫師間的用藥差異及患者滿意度等[10]。劉東光等[11]進行了子宮肌瘤手術醫療臨床路徑與非臨床路徑對醫療費用控制的對照研究，結果顯示，臨床路徑人均住院時間縮短了6.51 d（P＜0.01），各種費用的變異減少；而且，由于藥師的參與，藥品費用下降明顯，平均下降56.42%，并提高了治療效果。我院臨床藥師通過對3種Ⅰ類清潔手術預防用藥干預效果進行研究，結果顯示，在臨床藥師的干預作用下，3種Ⅰ類清潔手術預防用藥率、抗菌藥物平均費用、住院時間均大幅度下降。2011年1月與6月比較，預防用藥率、抗菌藥物平均費用、住院時間分別由100%、763元和8.1 d下降為29.8%、25元和4.9 d，預防用藥率最低達到15.1%，為3種Ⅰ類清潔手術實施臨床路徑提供了有力的用藥依據。

3.4 修正階段

在此階段，臨床藥師的主要職責是從藥學專業角度對臨床醫師制訂的用藥方案進行修正。臨床路徑是根據醫學知識針對某種疾病制訂的目前認為最好的治療方法。它只能作為一種假說，必須根據實施效果、醫學知識及醫療技術的發展不斷改善。臨床藥師應進行病案回顧性調查，使用隨機數法從中選取一定病例的醫囑的用藥項目，采用帕累托（Pareto）法[12]，逐一計算藥物的使用頻數、使用率和累計使用率。分別列出累計使用率在0～80%和80%～90%的藥物，計算出其占用藥總項目數的比例。按照帕累托法則（20/80定律），及其“關鍵的少數”和“次要的多數”原則，選擇使用率在0～80%之間的藥物，確定為路徑方案的用藥。對與臨床實際應用有差異的藥物進行增加和刪除的修正，形成某疾病臨床路徑用藥方案。如腦梗死患者，臨床醫師使用多種腦神經保護劑（奧拉西坦注射液、吡拉西坦氯化鈉注射液等）和中藥制劑（疏血通、血塞通和天麻素、燈盞細辛、參松養心膠囊、養血清腦顆粒、通心絡、銀杏葉片等）進行治療。臨床藥師通過對病案進行回顧性調查，發現天麻素、燈盞細辛、參松養心膠囊、養血清腦顆粒、通心絡、銀杏葉片造成路徑變異的原因，認為不符合臨床路徑的要求，建議刪除。結果在臨床藥師的干預作用下，醫師停用了上述不符合路徑要求的藥物，確保臨床路徑中的患者都能接受相同的藥物治療方案，有利于對藥物作用和療效進行評價。

4 臨床路徑管理模式下臨床藥師的培養和應具備的素質

臨床路徑應用中，臨床藥師的素質直接影響患者的用藥安全。因此，醫院必須不斷提高臨床藥師的專業水平，為藥物治療提供合理的依據，從而贏得醫師、護士、患者及其家屬的信任。根據2007年衛生部規定的臨床藥師在職培訓目標，臨床藥師不但需要掌握臨床和藥學兩方面知識、技能，還要加強其他方面的知識和意識培養，促進合理用藥[13～15]。

4.1 正面宣傳，提高認識，為臨床藥師工作打牢基礎

以我院為例，通過組織醫護人員學習《醫療機構藥事管理規定》，正面宣傳，轉變醫院領導和職能部門的藥物治療觀念，認識臨床藥師介入與干預對提高臨床藥物治療水平的重大意義，以重視高素質、高水平的臨床藥師培養。2007年，我院曾選派1名藥師到北京大學附屬醫院臨床藥師培訓基地進行為期1年的抗菌藥物使用規范化培訓，取得了一定的工作經驗。回院后，該名藥師以抗菌藥物合理應用作為切入點，參與支持度最好、抗菌藥物使用最多的呼吸內科查房，并多次對臨床醫師進行抗菌藥物應用知識培訓，參加質控、感控科組織的各種合理用藥檢查和評價，樹立了臨床藥師的形象與威信，為臨床藥師工作打牢了基礎。實踐證明，臨床藥師工作得到了相關科室的認可和好評，邀請會診數不斷上升，由開始的數天1例到1天數例，應邀對參加規范化培訓的住院醫師進行合理用藥知識講座的次數增多。目前全院的抗菌藥物應用趨于合理。2011年我院又派出1名藥師到浙江大學附屬醫院臨床藥師規范化培訓，回院后將服務于神經內科醫師和患者。

4.2 出臺政策，為臨床藥師進入臨床保駕護航

為保證臨床藥師真正進入臨床參與用藥方案的制訂，提高臨床藥物治療水平，我院成立了藥品不良反應監測小組、處方點評小組，成員均由臨床藥師擔任。為此并相應出臺了《臨床藥師制度》、《臨床藥師考核標準》、《醫療質量考核標準》等一系列制度，要求臨床藥師參與危重患者會診救治，每個月對全院醫師的用藥行為進行干預評價，對用藥金額列前50位的藥品進行動態監控，每季度出版1期《藥訊》，為醫師提供最新的用藥信息。通過制度保障，明確了臨床藥師的職責，確立了臨床藥師在醫療團隊中的地位，為提高全院臨床藥物治療水平打下了堅實的基礎。

4.3 搭建平臺，提高臨床藥師工作與溝通能力

為了更好地培養臨床藥師的專業知識、技能和溝通能力，我院藥學部為每位臨床藥師配備了與醫院信息系統聯網的電腦，可隨時調閱全院住院患者的醫囑、病程記錄和化驗單。同時，安裝了合理用藥監測系統和臨床抗菌藥物應用及細菌耐藥監測系統，便于臨床藥師會診前了解患者的用藥情況和相應的醫囑監測。此外，臨床藥學科還訂購《中國藥房》、《中國醫院藥學雜志》、《藥品不良反應》、《中國藥物警戒》等期刊，還購買了《中國藥典·臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《藥物治療學大全》等專業書籍，并通過臨床藥師網學習最新藥物治療動態，交流工作經驗，從而提高臨床藥師的工作與溝通能力。

4.4 實踐錘煉，為實施臨床路徑發揮作用

臨床藥師融入臨床治療團隊，沒有現成的經驗可循。我院藥學部針對抗菌藥物濫用這一突出問題，分別于呼吸、重癥監護病房（ICU）以及外科Ⅰ類切口清潔手術等科室和病種開展了臨床藥師制試點。以監測治療藥物毒性、抗感染藥物選用等作為切入點，經過幾年實踐錘煉，臨床藥師在實施臨床路徑方面發揮了重要作用，取得了一定成效。如“地特胰島素治療2型糖尿病臨床療效及成本-效果研究”課題得到紫禁城國際藥師論壇組委會認可并獲得0.5萬元科研經費；“Ⅰ類清潔手術預防用藥干預研究”獲得了玉林市科技局的科研課題立項。

4.5 強化意識，適應臨床路徑管理模式工作的需要

此外，臨床藥師必須強化知識更新意識和責任意識，及時充實相應的藥物經濟學和心理學知識，這也是適應臨床路徑管理模式、保證勝任醫院藥學工作使命的關鍵。

5 結語

臨床路徑是在我國醫療改革的新形勢下，順應醫療服務發展潮流的必然選擇。臨床路徑的實施能合理配置醫療資源，合理控制醫療費用增長，提高醫療服務質量，增加醫患間的溝通和信任度，改善醫患關系，緩解“看病難、看病貴、行醫難”等問題，可達到政府、醫療機構、患者等多方共贏。

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