從參與2例兒科疾病診治看臨床藥師在臨床合理用藥中的作用——第二屆《中國藥房》雜志“藥學典型病案討論學術會”會議紀要

晏妮，楊小軍，張伶俐，張健（.中國藥房雜志社，重慶400042；2.四川大學華西第二醫院藥劑科，成都 6004；3.上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部，上海 200092）

1 紀要一:臨床藥師參與1例兒童IgA腎病的藥物治療過程（參見本期第485頁——編者）

1.1 王崢（四川大學華西第二醫院兒科腎臟科主任醫師、教授）

今天的會議，我覺得非常有必要，藥劑科怎樣和臨床緊密聯合來確保患者安全用藥和加強醫療管理，這將是今后的一個發展方向。上海新華醫院在這方面做得很好，這是一個非常好的開端。通過今天這次會議，我發現臨床工作有藥劑科支持是非常必要的。

我認為，上海新華醫院這個病例在用藥的合理、安全方面都是做得非常好的，有幾個小問題:（1）你們和臨床醫師溝通的時間是定期的嗎？（張春:我是每天去查房，醫師一般在交班后8:30左右進病房查房，我不參加他們的交班，我一般會在8:10左右到病房，先把患者的報告和醫囑看一遍，如果發現問題以便及時和醫師溝通）；（2）臨床藥師要協助選藥、用藥，那么你認為臨床藥師的臨床功底是通過什么途徑獲得的呢？（張春:我本科是臨床醫學專業，研究生是藥理學專業）我認為，臨床藥師應每天到病房參與查房，時間長了見的臨床實例多了，對臨床的用藥習慣、藥物作用和價值就會有一個適當的指導。

1.2 孟德勝（第三軍醫大學大坪醫院主任藥師、教授）

剛才張春藥師給我們講述了一個臨床藥師積極參與臨床藥物治療實踐、解決臨床用藥問題的生動實例。

縱觀這個病例，我講一講自己的看法，這個病例中臨床藥師發揮了很大作用，整個治療過程的用藥方案都是基本合理的。首先，IgA腎病的診斷已很明確，當醫師第一次出現“迷茫”是在確證是否存在感染上。這一點我倒是同意臨床醫師的意見，因為從臨床指標看不太像感染，判斷為感染的可能性不大。但是在用藥方面我同意臨床藥師的看法，不是說感染不感染，即使不感染也應該預防用藥。大劑量應用激素進行沖擊治療（1 g），可以查一查藥品說明書。這種疾病要求沒有感染也要預防用藥，因為這時候患兒的免疫力是降低的，所以不用考慮究竟是不是感染。另外，預防感染第1次用的是頭孢西丁，這是符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》的，但具體到這個病例，我認為不能太依賴《抗菌藥物臨床應用指導原則》，因為這是一個兒童，而且他的腎功能是有問題的，這時是否應該選用腎毒性更小一點的藥物？如第3代頭孢菌素類藥頭孢曲松？這時未進行細菌培養，無法判斷是什么感染，是否應用第3代頭孢菌素更合適一些？這是我的看法，不知道臨床醫師是否同意？

劑量的問題，是臨床醫師的第2次“迷茫”，我們藥師又一次站出來當了一回“指路明燈”。沙坦類藥的應用，與患者年齡、性別無關，其副作用不明顯，可以用到80 mg；后面抗菌藥物的用法我也同意，考慮到有革蘭陰性菌感染，加用阿奇霉素也是合理的。總之，我認為這個病例的用藥方案是很好的。

1.3 賈運濤（重慶醫科大學附屬兒童醫院副主任藥師）

有幾個小問題:一是“循證”而不是“詢證”。“詢證”是醫師問診的記錄，而我們很多是按照指南來用藥，這個很重要。二是有一些臨床指標，比如24 h尿量，這是IgA腎病診斷的一個很關鍵的指標，這個指標應該報道一下，但資料里面沒有。（張春:因為患兒的尿量是正常的，所以我只把異常指標列了出來，而沒有列出正常指標）這個病例用了大劑量激素沖擊療法，患兒最后轉歸是好轉出院，但我的想法是該患兒用激素沖擊治療是否有必要，該方法是否有價值？

2011年初，衛生部發布了《糖皮質激素臨床應用指導原則》。《糖皮質激素臨床應用指導原則》里面提到，對原發性IgA腎病應結合其臨床表現，用糖皮質激素聯合其他藥物進行綜合治療，但是當劑量＜1 g·24 h－1時，沒有足夠的證據表明采用糖皮質激素治療有效。但此案例中，該患兒最后的沖擊治療最后是有效的，所以我覺得應該和醫師充分溝通一下，看是否有必要采用大劑量沖擊療法。該患兒最后痊愈出院，表明用藥也沒有問題，而且文章后面說得很清楚，患兒腎臟的病理期是IgA腎病細胞型星月體類型。甲潑尼龍沖擊治療強調，如果患者以纖維型星月體為主，一般不主張用糖皮質激素進行沖擊治療；如果表現為細胞-纖維型星月體，就可根據臨床表現和疾病嚴重程度來決定。該患兒的病歷報告中，沒有體現是以纖維型星月體為主，故不主張采用強有力的激素沖擊。《糖皮質激素臨床應用指導原則》是這么說的，臨床可以根據患者的具體情況進行調整，但沒有說一定不能用，這個很重要，這是關于激素沖擊治療的問題。

再一個是怎么用、沖擊療法中的劑量問題。臨床藥師為醫師提供的信息是1 g，這在《糖皮質激素臨床應用指導原則》上說得很清楚，成人的最大劑量為1 g，該患兒8歲，體重65 kg，近似成人的發育，所以最大劑量不能夠超過1 g，畢竟兒童再怎么發育也不可能超過成人的水平，這個數據支持為醫師提供了很有力的信息。《糖皮質激素臨床應用指導原則》里面說的是成人最大劑量為1 g，你認為目前沖擊療法缺乏細致的IgA腎病兒童用藥指南，其實《中華兒科雜志》提供了兒童常見腎病的臨床用藥指南，里面專門提到了IgA腎病，雖然說不上十分細致，但對臨床來說還是有價值的，其用藥劑量已標出來了，使用的時機也提到了。

該患兒采用沖擊治療，病情痊愈出院之后就結束了嗎？還需要后續治療，這時用藥教育應該跟上。激素大概要持續半年以上，但報告中沒有提到患兒的后續治療。這是一個完整的IgA診斷、治療和轉歸過程，應該進行全程藥學監護，尤其是出院帶藥，藥師在這方面應該做很多事，而且可以做很多事。

另外，關于患兒使用纈沙坦的問題。纈沙坦用于降低尿蛋白、保護腎臟、降低血壓，選藥是沒有問題的。但醫師遇到的一個困惑是劑量如何確定？2007年，美國食品與藥物管理局（FDA）已批準將纈沙坦用于6歲的高血壓患兒，而且明確地告訴醫師或用藥者，服用片劑沒有困難的兒童，其推薦劑量是0.3 mg·kg－1，這可在FDA網站上查到。藥師也可發揮自己的藥學專長，通過查閱藥品的英文說明書，或上FDA網站查詢。藥師發揮專長給醫師一個這方面的藥學信息，是完全可以做到的事。國內沒有兒童專用制劑，其實在2008年國家食品與藥品監督管理局網站上，已經批準將纈沙坦分散片應用于兒童，如果沒有合適的劑量，需要再調劑。這事在美國是由藥師做的，可以做到劑量的準確。對纈沙坦的認識，其作用不僅僅是降壓，很多研究證明蛋白尿是一個腎功能損害的指標，是重要的危險因素之一，選用纈沙坦可降低尿蛋白和血壓，也可減少因使用大劑量激素產生的血壓升高的不良反應。《中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）》指出，IgA腎病血尿伴輕、中度蛋白尿每日＜2 g的患者，可用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）及抗血小板凝集藥治療，如雙嘧達莫每次50～100 mg，每日3次，還可考慮用ACEI如卡托普利、依那普利、賴諾普，以利于改善蛋白尿，尤其是依那普利，兒童無須調整劑量，僅新生兒和腎小球濾過率＜30 mL·min－1的患兒不推薦使用。

此外，臨床藥師可做一個臨床隨機雙盲試驗設計，如對IgA腎病的保護和治療作用，準備從哪些方面考慮，設計一個治療性的試驗方案。這和臨床研究是有關的，臨床藥師參與設計方案，對新的臨床試驗的框架應有所了解，還可提供一下這方面的資料，這對醫師是十分有幫助的。

1.4 張春（上海交通大學醫學院附屬新華醫院主管藥師）

現在我來回答一下專家們提出的問題:（1）是否有必要進行沖擊治療？在2010年《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》中，首先將IgA腎病的病理分為5。這個患兒是2～3級，有細胞星月體形成，也有纖維星月體形成，而且還有腎小球硬化，18個小球，大約占7%，從病理分析看是適合采用沖擊療法的。還有一個適合沖擊的條件，是他的肉眼血尿持續時間超過4周。這個患兒其實是第3次入院，第1次是肉眼血尿時間達1個月，給予了保腎治療；第2次是腎穿刺，明確病理診斷后，穿刺以后就出院了，他的肉眼血尿加上持續鏡下血尿＞10個紅細胞每高倍鏡的時間是遠遠超過4周的。再就是這個患兒不僅僅是單純血尿，還伴有蛋白尿。這幾個條件加起來，我認為行大劑量甲潑尼龍沖擊治療是合理的。

（2）劑量問題。成人和兒童的用藥劑量是有很大差別的。采用甲潑尼龍沖擊治療，成人的最大劑量是0.5～1 g，而兒童是1.5～2 g，兒童的劑量是超過成人的，所以不能說成人劑量就大，這個可能是不太合適的，成人和兒童的治療方案是完全不同的，在劑量的確定上也是完全不同的。

（3）甲潑尼龍沖擊治療的劑量。在2010年丁潔寫的《原發性IgA腎病診斷治療》中，對沖擊治療的劑量只有一句話，15～30 mg·kg－1，沒有提到最大的劑量。

（4）門診的藥學監護。我認為這個建議非常好，這也是我們藥師應當主動承擔的。我們主要是針對住院患者住院期間的監護，而患者好轉出院之后的隨訪，我們的醫師都會把治療方案告訴患者，以保證藥物治療的延續性。

（5）纈沙坦應用。6歲以下兒童沒有劑量規定，我們參考了美國于2009－2010年在《兒科藥物治療手冊》上作的規定。確實6歲以下兒童沒有相應的劑量標準，但研究給予了肯定的結論，所以我們采用的劑量主要參考了這樣的依據。還有纈沙坦用于降血壓、降低尿蛋白，其本身是針對降血壓研發的，實際上用于腎內科正是因為它有非常明確的降低尿蛋白作用。

（6）抗凝方面的治療。在腎內科，雙嘧達莫是一線抗凝藥。這個患兒是復診患兒，在院外初診的時候就已經開始使用抗凝藥，在文章中沒有提到是我的疏忽，這是一個很重要的內容，是應該提到的。

（7）隨機雙盲試驗的設計。如果是新藥，從藥物方面考慮，要從劑型、劑量上考慮，以及患者的適應性、對藥物的依賴性去考慮；在患者這方面，應考慮設定入組的條件、如何篩選患者、如何區分是隨機雙盲還是單盲及指標的設定；對IgA腎病隨訪研究指標的設定的評估，也是很多臨床醫師一直在探索的問題，目前有效的檢測包括尿蛋白減半的時間、腎臟5年或10年存活率、血肌酐倍增的時間、腹部穿刺腎臟的病理類型。

1.5 張健（上海交通大學醫學院附屬新華醫院主任藥師）

我們日常在討論住院患者的時候，更多的是關注其用藥安全性問題，并以此為主導，剛才賈主任又給我們提出了一個新的思路，文章在這方面的表述應該要全面一些，可能會讓更多的人了解整個治療方案。在這個病例報告中，給了我幾點啟示:一是在該患兒的治療上，我們應該怎么去評價其診斷是不是準確的？IgA腎病的診斷依據是什么？事實上，這個診斷很明確，是無可非議的。二是在該患兒的治療當中，我們關注更多的是所用的治療藥物，而沒有去考慮IgA腎病其他的治療方案的優缺點，這方面我們可能做得還不夠。三是我們應該關注小兒腎臟疾病總體的治療方案，而不應僅僅是藥物治療，以及在降低不良反應的情況下，針對藥物治療、沖擊劑量的選擇、抗感染藥的使用，還有使用免疫抑制劑或者在免疫功能異常的情況下，需要兼顧腎功能低下的患者、對腎臟有損害的藥品。我們在評價治療方案的時候，有幾套藥物治療思路。這個病例的重點，是我們在治療過程中，在關注感染的前提下，再去把握IgA腎病大劑量激素沖擊療法選擇的時機，這個時機臨床上有時候有爭議，是不是真的有感染？這個感染在沖擊治療的時候，是否真的是由于沒有預防性使用抗菌藥物及后續的治療？這是一個比較大的問題。還有抗凝藥的選擇、后續的出院帶藥，有可能到一定時間這類疾病會產生一些藥物相互作用。總的來講，我覺得我們更加關注的是治療前的指標評價、治療過程中用藥安全性評價，如果能夠進一步做到藥師治療后的評價，就更全面了。但這個對藥師來講要求很高。感謝各位專家對藥師直截了當的評價。

2 紀要二:兒科臨床藥師參與1例病毒性腦炎并發細菌真菌感染藥物治療案例分析（參見本期第487頁——編者）

2.1 汪志凌（四川大學華西第二醫院兒科神經消化科副主任醫師）

作為一名臨床醫師，非常歡迎臨床藥師加入我們的醫療團隊。近1年來，黃亮藥師一直在我們神經消化科，以他豐富的藥學知識對我科患兒尤其是危重癥和特殊疾病患兒，在治療方案的確定方面起到了很大的幫助和指導作用。另外在藥物咨詢及不良反應監測等方面，也做了很多工作。我們在臨床能確保患兒合理、安全、有效用藥，臨床藥師給了很大幫助，這一點臨床醫師深有體會，這個病例也是如此。該患兒病情較復雜，先前有抽動癥，使用過治療抽動癥的藥物，這次起病是因發熱、咳嗽，之前用了好幾種感冒、咳嗽藥，在入院前一天表現出神經性癥狀，持續抽搐，意識障礙，臨床診斷除了病毒性腦炎以外，不能判定是否是由藥物所致的反應性腦炎，這也是使用甲潑尼龍進行沖擊治療的原因。在治療過程中，對該患兒的抽搐，醫師控制得不是特別理想，而且是昏迷患兒，長期臥床，加上使用呼吸機、激素，又繼發真菌和細菌感染，再加上治療過程中出現皮疹。就該患兒來說，我們認為不能排除是藥物引起的反應性腦炎。另一個是癲癇的問題，真菌、細菌感染，診斷非常明確，相關藥物怎樣使用，在治療上是有矛盾的，我們處理起來非常棘手，為此我們和臨床藥師多次、反復討論，制定了治療策略:

（1）把握治療原則，抗感染治療盡可能參照病原學檢查及藥物敏感性結果。在可選擇的藥物中，盡可能選用不良反應小，尤其是對神經系統副作用少、皮疹發生率較低的藥物，嚴格掌握藥物正確的劑量。盡量選擇單一用藥，在治療中特別注意藥物間的不良反應。比如，對癲癇的治療，后面選擇丙戊酸。

（2）盡量減少和控制引起感染的誘因，如加強感染患兒的護理、呼吸機的護理，盡早撤機。

（3）勤做病原學檢查，盡可能將抗感轉為目標治療。把病原學檢查作為臨床治療的監測內容之一。平常，病原學檢查不會這么頻繁，但該患兒比較特殊，只要病原學檢查呈陰性，且臨床治療效果較好、療效也夠，就要盡早停用抗菌藥物。該患兒使用抗真菌藥的時間較早，抗菌治療時間也較長，還反復發熱，痰培養結果呈陽性。和臨床藥師商量，該患兒使用抗菌藥物的時間已足夠，下呼吸道感染癥狀和體征也沒有了，所以我們大膽停用了抗菌藥物。通過觀察，結果該患兒的體溫逐漸降下來了，呼吸情況也非常好，所以該患兒最后還是順利出院了。在隨訪過程中，患兒的抽搐、癲癇癥狀還是時有發生。前不久，又因抽搐再次住院。除了抽搐之外，該患兒其他的狀況還是比較好的。我們加用了咪達唑侖，原因是考慮到有一個電壓反應，所以暫時沒有用奧卡西平。

此外，指出黃亮藥師報告中的2個小問題:（1）這個患兒上了呼吸機，但不是氣管切開，而是插入，報告中表述有誤。（2）在治療過程中出現的凝血功能異常，從臨床藥師的角度看，跟抗菌藥物使用有較強的相關性；但從臨床醫師的角度來看，除了藥物因素外，還可能與他本身的疾病比如感染有關。

2.2 俞丹（四川大學華西第二醫院小兒神經科副主任醫師）

這個患兒是我們小兒神經科的，住院時間挺長，我覺得臨床藥師在臨床治療過程中提供了很多幫助。我科長期都有臨床藥師駐扎，臨床藥師每天參與查房，和醫師討論。我科很多患者，都涉及到一個長期治療過程，如抗癲癇治療，出院后怎樣調整抗癲癇藥用量，或急性播散性腦脊髓炎患者出院后怎樣進行激素調整。盡管我們在出院證明書上也給家長寫了，如多長時間用藥、需要用多大劑量，但在很多情況下家長都不會太注意出院證明書，以為吃完某藥就該停止了，也沒有及時到神經科門診隨訪。但自從臨床藥師駐扎以后，很快就幫我們解決了這個問題。在患者出院時，臨床藥師會很詳細、耐心地告訴患者，某個藥該吃多長時間、什么時候該加量、什么時候該減量、什么時候該到門診來隨訪，這樣就避免了因藥物使用不當而造成的病情反復，這是非常重要的。這個患兒入院時抽搐特別頻繁，用了一些藥物，也做過腦脊液檢查，細胞數是正常的，但考慮到可能是病毒性腦炎，所以有些檢查沒有及時完成，比如影像學核磁共振檢查，當時根據病理表現和實驗室檢查，不能排除變態反應性腦炎或急性播散性腦脊髓炎，沒有核磁共振的依據，這時用還是不用激素？用多大劑量？用多長時間？這都跟臨床藥師作了反復討論。

第二，在患兒病情逐漸恢復的時候，為什么出現病情加重，也和臨床藥師進行了討論。患兒是一個10歲的男性患兒，平時身體很好，又沒有什么原發疾病，這次使用抗生素也沒有多長時間，照理說沒有繼發真菌感染的誘因，但是基于其臨床表現、實驗室檢查，1，3-β-葡聚糖特別高，和臨床藥師商量，是否有抗真菌治療的臨床指征。臨床藥師認為，有氣管插管的因素，而且使用抗生素效果不好，還使用過激素，所以在沒有病原學依據的情況下和痰培養沒有白色念珠菌或其他真菌感染時，建議我們用抗真菌藥進行治療。實際上，這個選擇是正確的，我們使用抗真菌藥以后，患兒的體溫降下來了。很巧，這個病例各種不良反應都出現了，包括抗癲癇藥的不良反應、抗生素的不良反應、皮疹等，所以每一次用藥我們都非常謹慎，盡量在病情緩解時，就及時把不該用的藥撤了下來。這個患兒已經出院，但他是繼發性癲癇，腦電圖有一個很明顯的癲癇波，我們使用了皮疹發生率最小的抗癲癇藥丙戊酸，并長期門診隨訪。前不久，患兒又因抽搐控制不好前來就診。對于該患兒來說，最好的藥原應是奧卡西平，但為什么沒有選用？就是因為他以前出現過皮疹，這是一個高危因素，奧卡西平的最大不良反應就是過敏，所以我們選用了過敏可能性較小的左乙拉西坦。目前，該患兒的癲癇得到了有效控制，我們也深刻體會到了臨床藥師對我們工作的幫助。

2.3 孟德勝（第三軍醫大學大坪醫院副主任藥師）

我認為這個患兒的治療方案考慮得非常周到，患兒有抽搐，有癲癇，還有腦部炎癥，這個炎癥有可能是病毒、細菌、真菌，對臨床診斷確實非常困難，但是患腦部疾病是肯定的。我認為開始的治療方法是非常正確的，但再苛求一下臨床醫師，抗病毒藥阿昔洛韋如果在第2天使用效果會不會更好？因為第2天就診斷出有病毒性腦膜炎。該患兒在入院前已經使用了多種藥物，可能引發藥物變態性反應，我們臨床藥師如果能把這些藥物的資料收集起來，也許會起更大作用，但是文章中沒有看到。

再一個就是中間的治療過程，用藥方案的調整都是非常有效的，加入抗真菌藥也是非常必要的，患兒的體溫降下來了，可能整體情況在好轉。問題是，把抗真菌藥停下來是不是太早了？抗真菌治療原則上應在20天以上，但這個病例只有十余天，盡管最后的結果很好，但很冒險。我要提示一點，對我們所有的臨床藥師來講，我們的思維不應僅局限在藥學思維方面，還要從主線上符合醫師的思考路線，插入我們的藥學服務，如果是發燒，首先是物理降溫，如果是缺氧，先要吸氧，而不是該用什么藥物，做好醫師的助手才是最主要的。

2.4 賈運濤（重慶醫科大學附屬兒童醫院副主任藥師）

黃亮藥師的報告，感覺是一個藥學監護計劃，很精細地展示了患兒從入院開始到出院治療整個階段的臨床癥狀、治療藥物選擇。整個藥物治療過程思路很清晰，我們希望通過這種典型病案的討論，把這個監護計劃做成一個示范。

我們選擇什么樣的患者進行藥學監護，從什么地方切入，2位臨床專家也闡述了他們對臨床治療的考慮，包括為什么用激素、藥物變態性腦炎的考慮，這可能是我們思維中比較缺失的部分。我們的臨床藥師在使用激素的問題上沒有闡述太多，而臨床醫師考慮得比較周到。左旋咪唑引起的腦炎是臨床發現的，由于它的發生才催生了藥物流行病學這一學科的產生。黃亮藥師提出了臨床藥師要識別、解決和預防藥物治療中的問題，識別和預防治療問題，醫師給我們做了很好的榜樣，我們還要加強學習。由于一線抗癲癇藥卡馬西平產生了皮疹問題，所以才采用了第二套用藥方案。卡馬西平在不同的基因表達上，其皮疹發生率是不一樣的，由于基因位點的缺失，其皮疹發生率相對較高，而且反應非常可怕。有條件的話，建議對該患兒進行基因篩查，以便讓醫師堅定選用或不選用卡馬西平，這也是卡馬西平說明書的要求，但是我國僅有極少數醫院可以開展這個項目。如果能把這個信息提供給醫師，還可以加強對醫師的提示和支持。

2.5 楊勇（四川省人民醫院主管藥師）

針對這個病例，我認為在治療方面有幾個矛盾的地方，想和黃亮藥師和在座的專家探討一下。當出現矛盾的時候，我們是抓主要矛盾呢還是次要矛盾？比如激素的使用，在呼吸科，對于有基礎癥狀的哮喘患者，使用激素會加重其基礎癥狀，有癲癇會加重癲癇。甲潑尼龍說明書中也提到，有癲癇的患者是禁用糖皮質激素的，但臨床需要使用糖皮質激素，這個矛盾應該怎樣處理呢？第二，抗真菌藥的搶先治療，效果非常好，當臨床有不良反應不能堅持下去的時候，是注重抗菌療效呢還是重視不良反應呢？第三，抗感染治療方面，氣管插管，呼吸道培養出來是鮑曼不動桿菌，是條件致病菌，臨床怎么去判斷，是否需要去掉它？

2.6 劉海濤（上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥師）

一是真菌感染的問題，因為丙種球蛋白對1，3-β-葡聚糖的影響很大，會使其升高，這時是不是真的有真菌感染，我們怎么判斷？通過我在臨床的觀察，停用丙種球蛋白1周以后1，3-β-葡聚糖自然就下來了，最高時升到了500～600；另一個問題，這個患兒有視覺電位和聽覺電位異常，這種情況下選用了伏立康唑，但伏立康唑會造成視覺障礙，可不可以選擇氟康唑？因為該藥不良反應較少，相對比較安全。而且，在聽覺電位異常的情況下，使用了萬古霉素，我們藥師是否應該加強患者聽力的監測呢？對于皮疹以及特效藥的選用問題，建議臨床藥師可以采用緩慢加量的方式解決。

2.7 黃亮（四川大學華西第二醫院兒科臨床藥師）

（1）提前使用抗病毒藥的問題，孟主任說得非常好，因為我們在初始治療時就應該盡早使用，原因是它起的不是一個殺滅的作用，而是一個抑制增殖的作用，應該在出現中樞神經癥狀的72 h之內使用。（2）抗真菌藥使用的療程，指南上講，可能要用到12周或更長時間。這個患兒的用藥療程，主要是根據了其臨床癥狀的改善，也做了第3次1，3-β-葡聚糖試驗才停藥，同時也考慮到這是一個對藥物高度敏感的不良反應多發患兒，應盡可能短療程用藥。丙種球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品確實可能造成1，3-β-葡聚糖假陽性，但從侵襲性真菌感染診斷標準來看，我們已經有了使用抗真菌藥的指征。另外在臨床，我們也理解臨床醫師面臨很大的壓力，在已有宿主因素、臨床表現和實驗室檢查證據的情況下，若未因及時治療真菌感染造成病情延誤，這個責任該由誰來承擔？抗癲癇基因多態性問題，很多醫院都沒有條件做，而且即使確定了患者非HLA-B1502基因，也不能完全排除重癥皮疹可能，對這樣一個不良反應多發的患兒仍需謹慎選藥。

關于楊勇藥師提到的3個矛盾，臨床確實存在。這是一個真實的案例，也許醫師和藥師都覺得自己的方案合理，我們都可以拿出來討論。對于這個病例，我們認真地思考過，才做出了選擇。另外，病原菌的判斷，對于所有抗感染專業的藥師來說都是一個很難的問題，該患兒有病原學證據，有臨床感染征狀，有顯像學結果，進行抗感染治療以及參照藥敏試驗結果的藥物選擇是出于我們專業的考慮和現實工作的需求。

我想不應該單純就一個病例來討論臨床藥師做了什么，更重要的是去發現對一類藥或一類疾病臨床藥師應該做什么，這里應該有一個監護計劃，我們的工作并不是一定要成為某方面的專家，而是應該常態化，或者有一些表格式的東西讓我們去完成它，這樣才能保證臨床藥師有一個更大的患者覆蓋面，這才是我們去追求的。只有擁有一個良好的工作模式，才能保證臨床藥師真正在臨床繼續干下去，醫院領導才能真正重視，這才是我們應該去做的，我們都是出于對患者負責的目的來討論，所以十分感謝大家。

2.8 張健（上海交通大學醫學院附屬新華醫院主任藥師）

由于時間關系，我們的現場討論就到此為止，但是針對病例的討論大家可以繼續思考，比如:（1）呼吸機相關性肺炎的診斷依據和指標是什么？（2）凝血功能異常與頭孢哌酮的使用有沒有相關性，作為藥師更要關注頭孢哌酮的使用中對凝血常規的監測，同時有沒有必要及時補充維生素K？（3）咪唑安定的劑量是15 μg·kg－1，這個劑量的選擇是基于癲癇的治療還是呼吸機輔助通氣問題的考慮？這些我們都可以充分討論，以提高我們參與臨床的能力。