膽囊切除術致膽管損傷10例原因及防治

李 彪

吉林省洮南市黑水鎮中心衛生院，吉林 洮南 137100

近年來，有關膽管損傷的臨床報道較多。各項資料表明，膽管損傷主要見于膽囊切除術，包括常規開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。在我國，隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，醫源性膽管狹窄的發生率也相對增加。膽囊損傷后易發生膽管狹窄，甚至造成膽汁淤積性肝硬化，處理極為困難。醫源性膽道損傷的問題日益受到人們的重視，膽管損傷的預防處理已成為膽道外科的突出問題。為此，筆者總結我院近二十年來膽囊切除術致膽管損傷10例的治療經驗，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組包括1989年～2011年6月我院20例膽囊切除術并發膽管損傷病人。10例中開腹膽囊切除術并發膽管損傷5例，腹腔鏡膽囊切除術并發膽管損傷3例。男8例，女2例。年齡24～73歲，平均56.3歲。

1.2 膽管損傷有關情況 膽囊炎病變診斷分為急性、慢性萎縮性和慢性膽囊炎。病例數分別為5例、5例、5例。其中合并膽囊結石6例，合并膽囊息肉2例，膽固醇附壁結晶1例。手術方式為急診手術7例 (1例為急性壞疽性膽囊炎)，擇期手術3例;開腹膽囊切除術6例，腹腔鏡膽囊炎切除術3例。

1.3 確診方法 術中發現63例，8例均為術后發現。術后出現膽瘺7例，術后有黃疸者3例，7例膽瘺病人均行腹腔穿刺，3例穿刺抽到膽汁而確診。5例病人行B超檢查，4例提示有膽道擴張，僅1例能反映出受阻部位。

1.4 處理方法及治療效果 術中發現的3例，2例立即行膽管對端吻合及T管或支架管膽道引流，修補膽管破損并置T管引流1例，直接行膽管空腸Roux-en－Y吻合1例。術后診斷的6例病人，腹腔引流或加支架管引流4例 (2例自然好轉，5例手術后3個月～6個月再行膽管空腸Rouxen－Y吻合術，1例死亡)。

2 討論

2.1 醫源性膽管損傷的原因 醫源性膽管損傷以膽囊切除術最多見，多數病人是在術后出現癥狀時才作出診斷。導致膽管損傷的原因可歸納為:①年輕醫師對膽囊三角的解剖結構認識不足，手術經驗欠缺。在膽囊三角暴露不清的情況下就切除膽囊，或是膽囊切除有困難時，仍按常規方法處理。②有經驗的醫師過于自信，手術操作不夠細心。③未接受嚴格的腹腔鏡手術培訓就進行LG，國內外已有許多有關報道。④麻醉不滿意，術野暴露欠佳，不能直視下進行操作。⑤過分強調小切口手術，增加手術難度，本組既有2例。目前不少醫院提倡小切口膽囊切除，而忽視直視下手術操作的重要性，必須引起注意。盡管醫源性膽管損傷是多因素的結果，但人為的疏忽絕對不容輕視。

客觀因素:①膽道解剖異常:高位膽囊，左右肝管低位匯合，膽囊管過長且與膽總管并行者，右肝管直接匯合于膽囊管或膽囊管與膽總管匯合部位異常等，均會增加手術難度而致膽管損傷，本組就有2例。②病理因素:急性化膿性或壞疽性膽囊炎病人 (本組有4例)，反復發作的慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎或Mirizzi綜合癥、膽囊頸部結石嵌頓的病人，由于膽管周圍組織炎癥水腫或廣泛粘連，會造成膽囊三角內解剖不清，術中容易誤傷膽管。③門脈高壓癥:門靜脈高壓癥病人膽囊周圍布滿曲張靜脈，此類病人行膽囊切除時止血鉗的分離甚至拉鉤均可導致曲張靜脈破裂致大出血，此時盲目鉗夾或結扎可致膽管損傷。膽囊位置較深、偏高，暴露不滿意會增加手術誤傷膽管的機會。

2.2 早期診斷 早期診斷的方法有:①在膽囊切除、術野沖洗后，用干凈的紗布按壓術野，注意紗布上有無膽汁。關腹前仔細檢查膽囊的完整性，了解有無損傷其它管道。②膽囊切除術后出現腹膜炎者，應及早行腹腔穿刺，如腹穿陰性可重復多次來確認，腹膜炎癥狀、體征明顯，即使腹穿陰性也應考慮剖腹探查。③術后出現黃疸，應回憶有否誤扎膽管的可能，早期B超檢查有無肝內膽管擴張，PTC可明確診斷并能顯示梗阻部位。

2.3 治療 對醫源性膽管損傷的病人一經確診，應有計劃、有步驟地治療程序，根據膽管損傷的時間、類型及膽管周圍的病理情況，盡早采取不同的處理方法。本組2例病人分別于術后1年及5年出現膽管狹窄，需改行膽管空腸Roux-en－Y吻合術。具體處理方法有:①術中發現膽總管、肝總管或左、右肝管損傷，可用4－0的可吸收線做修補，無論修補或做對端吻合，都應放置支撐管或T管，術后9個月以上才拔管。②術后發現膽瘺，應盡早開腹探查，可先做膽管及腹腔引流。③術后黃疸的病人，由于梗阻部位周圍常有炎癥水腫，一般不宜行膽管對端吻合，如果梗阻部位較高靠近肝門，可考慮4.5段部分切除，顯露左、右肝管并與空腸做Roux-en－Y吻合術。