記憶合金髕骨爪內固定治療嚴重粉碎性髕骨骨折

陶金國 盧 剛 詹友達 尚春艷* 李洪兵 謝 勇 李 懿 李 立

（云南瀘西縣人民醫院骨科，云南 瀘西 652400）

髕骨骨折屬關節內骨折，大部分骨折是由直接及間接暴力聯合所致。造成的影響為伸膝裝置連續性喪失及潛在髕骨關節適配。骨折移位＞2～3mm，關節面不平整超過2mm者均需要手術治療，手術時若對位不良將造成關節嚴重功能障礙，由于股四頭肌的強大拉力使其復位固定均較困難，故治療方法甚多，以往常規固定方式術后常造成術后膝關節僵硬者較多見。筆者在臨床工作中應用髕骨爪治療髕骨嚴重粉碎性骨折手術內固定30例，效果滿意，并認為該方法對粉碎性骨折以及其它髕骨骨折者更為合適。且該術式方便、簡捷，療效好，術后第2天即可行膝關節功能鍛煉，下床早，無需外固定。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組髕骨骨折30例，均為粉碎性骨折。男性21例，女性9例；年齡18～65歲，平均41歲。致傷原因：道路交通傷23例，摔傷5例，打擊傷2例。30例均為新鮮骨折，按王鵬建[1]骨折分型，均為Ⅲ型。手術時間4h-12d。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉或硬腰聯合麻醉。大腿中上1/3處上氣囊止血帶，作髕前縱行切口（有傷口者采用橫弧形或縱弧形切口以避開原傷口），清除關節內積血及血凝塊，以7號絲線縫合破裂的髕內、外側支持帶、股四頭肌擴張部、髕前筋膜等，利用股骨髕關節面的模具作用將髕骨解剖復位，復位后用10號絲線環扎固定及髕骨復位鉗臨時固定。然后將不同型號的髕骨爪置于0℃左右的冰水中備選用。沿髕骨上下極垂直用鋼尺測量髕骨縱向長度，根據測量值的80%～90%作為髕骨爪的最大內徑來選擇合適的髕骨爪。放置髕骨爪時將三爪置于髕骨相對粉碎嚴重一端，撐開鉗將已選好的髕骨爪功能爪撐開，用尖刀分別在髕骨底、尖各爪支處作長約0.5cm的小切口，將髕骨爪髕尖爪枝插入髕韌帶，將髕底爪枝插入髕底處切口。用拇指壓住髕骨爪腰部，取適量熱鹽水約40～45℃無菌溫鹽水依次注入各功能爪尖部、腰部3～5min，待髕骨爪完全回復后，被動屈膝90°以檢查固定程度，伸膝0°小指探入檢查髕骨關節面平滑與否，滿意后依次縫合切口 必要時再用絲線將髕骨爪腰部縫合于髕骨表面軟組織，防止髕骨爪滑脫。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素1～2d，開放性骨折應用5～7d。根據固定情況酌情用股脛腓支具固定7～10d。第2天即行患側股四頭肌收縮等功能鍛煉，一周后視情況使用CPM鍛煉，逐漸加強膝關節功能鍛煉。4～5d建議患者下床不屈膝行走，12～14d傷口拆線。2周后逐漸負重并適當屈膝行走。一年左右根據X片和臨床表現取出內固定。

2 結 果

本組使用王亦璁功能評定標準，優：膝關節活動功能正常，無疼痛，步行、快跑、下蹲正常；良：膝關節活動功能接近正常，無疼痛，步行正常，快跑、下蹲稍差；可：膝關節屈伸受限但大于90°，步行時疼痛，休息后緩解，快跑困難，下蹲及上下樓梯不便；差：膝關節屈伸明顯受限不足90°，負重和各種活動時疼痛，休息后減輕但不消失，跛行、下蹲及上下樓梯困難。本組27例獲得隨訪，時間3～18個月，平均15個月，愈合時間12～24周，平均18周，術后X線片顯示：髕骨形態恢復良好，關節面平整。負重行走期間無感染、骨折移位，骨折端壞死，骨性關節炎等不良并發癥。骨折全部愈合。依療效評定標準，優21例，良5例，可1例，優良率96.2%。無1例發生髕骨爪滑脫及感染、骨不連等并發癥。

3 討 論

髕骨骨折是一種非常常見的骨折，發生率占全部骨折的10%，其中以中壯年多見，占58.7%。50歲以上占35.5%，髕骨骨折包括以下四型：橫斷，粉碎，縱形和撕脫型。髕骨在膝關節生理運動中的主要作用：①傳導并增強股四頭肌的作用力；②維護膝關節穩定；③保護股骨髁使其免直接遭遇外傷性打擊。當髕骨發生骨折后，以上作用即暫時喪失。治療髕骨骨折的根本目的：即最大限度其關節面平滑形態，最終是恢復膝關節正常功能，而絕非簡單的恢復伸膝關節裝置的連續性。

髕骨骨折以往常用的方法：①環形鋼絲或粗絲線縫合術：本方法的缺點是內固定不夠堅強，活動中不易保持復位的關節面，內固定位置不佳，單純使用鋼絲或絲線縫扎髕骨位置如果靠前或靠后均容易導致骨折移位。并且使用本手術方法后需要石膏外固定過長，通常一般需要固定2～6月，直至骨折愈合。從而極大影響膝關節功能，常造成關節內粘連和支持帶攣縮，導致關節僵硬，膝關節功能障礙；②克氏針＋張力帶鋼絲內固定（改良張力帶鋼絲）：本方法的缺點是關節面對合欠佳，鋼絲易從克氏針頭脫落，活動后克氏針頭尾刺激形成局部感染或皮膚潰瘍，鋼絲斷裂和克氏針松動移位，一般需要配合石膏外固定。不適合嚴重粉碎性的髕骨骨折。③近年來報道的空心鈦釘治療髕骨骨折，因對骨質破壞較多，在嚴重粉碎性骨折的治療中存在一定缺陷。髕骨爪治療髕骨粉碎性骨折具備了髕股關節的解剖學及生物力學特點，克服了上述幾種手術的缺點，組成了多維的以縱向為主的持續向心壓應力，復位、固定兼備，并發癥少[2]。髕骨爪具有0℃～4℃時自由伸展其爪支，45℃時恢復原形狀的記憶功能，能從各個方向分別向髕骨中心近關節面持續地向骨折端施加聚合力，此種固定完全符合張力帶原則、復位、固定兼備，更能促進骨折愈合。

髕骨骨折治療的目的是恢復伸膝裝置的連續性，保護髕骨功能減少與關節骨折相關的并發癥。治療原則是盡可能保留髕骨，充分恢復髕骨后關節面的平整。修復股四頭肌擴張部，早期活動膝關節，恢復其功能，防止創傷性關節炎的發生[3]。對于嚴重粉碎性髕骨骨折，髕骨爪為固定到髕骨表面的彈性物，符合張力帶原則，其縱向壓應力足以對抗髕骨的牽張力，從五個不同方向產生聚合力，適用橫斷骨折、多平面、嚴重的粉碎骨折，對縱向骨折也較為適用。髕骨爪技術符合髕骨的生物學特點，成為目前治療髕骨骨折公認的治療方法。

髕骨爪支腰部限制膝關節屈曲時的分離，為張力帶作用，5個功能爪支包繞髕骨為持續自壓，使骨折塊在原位更加緊湊，既取得了堅強內固定，又能早期進行膝關節的功能鍛煉。本方法操作簡便，降低了手術難度，創傷小且手術安全，性能可靠。髕骨爪其實可用于所有髕骨骨折[4]，因為記憶合金聚髕器內固定記憶聚合的力學行為所產生的應力分布足以固定粉碎的骨折塊。同時在應用髕骨爪時有操作簡便，放置和取出無需特殊器械，縮短了手術時間等優點，且其組織相容性佳，彈性模量接近正常骨組織。獨特的記憶功能形成持續的向心抱合力對復雜多平面、粉碎骨折提供了理想的固定方法及初始穩定性,避免了髕骨切除帶來的巨大不良后果[5]。因此,記憶合金聚髕器是目前治療多平面粉碎髕骨骨折的有效方法，為避免髕骨切除、保留髕骨提供了臨床支持，且治療效果滿意，適用于各種類型的髕骨骨折。綜上所述，髕骨骨折采用該方法較其他方法相比：內固定能夠減少對皮膚的刺激，及因皮膚刺激導致的感染、疼痛，盡可能減少膝關節僵硬，縮短愈合時間，及早恢復膝關節功能，降低患肢殘疾程度。該技術是治療嚴重粉碎性髕骨骨折患者行之有效的方法，具有明確的臨床治療效果，值得臨床推廣。

[1]王鵬建,李超,張超,等.髕骨骨折的分型及其臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,8(2):656.

[2]榮國威,翟掛華,王滿宜,等.骨折內固定[M].3版.北京:人民衛生出版社,1995:390-392.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,2000:704.

[4]郭志明,王瑛,林山,等.髕骨爪內固定治療髕骨下極骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12(3):356.

[5]談譯文,匡勇,俞仲翔,等.分體式髕骨爪在髕骨骨折中的應用[J].臨床骨科雜志,2010,13(1):113.