急診超聲在右下腹部疼痛中的診斷價值

韓曉燕

山西省汾陽醫(yī)院超聲科，山西 汾陽 032200

超聲檢查由于具有無創(chuàng)傷、無痛苦、簡便迅速、經(jīng)濟(jì)、診斷及時準(zhǔn)確、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點越來越受醫(yī)患的歡迎，現(xiàn)將我院超聲科所檢查的有關(guān)常見的右下腹部急腹癥加以歸納總結(jié)，旨在進(jìn)一步探討超聲檢查在右下腹部急腹癥中的診斷價值，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月至2011年12月間我院急診科收治急性右下腹部疼痛患者185例及其超聲聲像圖特征，全部病例均經(jīng)臨床或手術(shù)證實，其中男性78例、女性107例，年齡16歲－65歲，平均年齡34歲，診斷附合率92%。

1.2 方法 采用GE Logiq9及Logiq3超聲診斷儀，腹部探頭頻率范圍3.5～6MHz，經(jīng)腹檢查時患者取仰臥位，適度充盈膀胱，必要時可向膀胱灌注適量生理鹽水，于下腹部做多平面掃查泌尿系、下腹部臟器、盆腔子宮附件等，掃查時要注意觀察疼痛部位有無異常病灶，并注意病灶位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及毗鄰組織關(guān)系，并仔細(xì)詢問患者相關(guān)臨床癥狀。

2 結(jié)果

2.1 急性闌尾炎86例，診斷正確率82.6%(71/86) 患者臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，部分患者有惡心、嘔吐等上消化道不適癥狀，麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛。聲像圖表現(xiàn):右下腹見一管狀低回聲，一端為盲端，一端與盲腸相連，橫斷面呈“靶環(huán)征”，超聲聲像圖橫斷面呈“靶環(huán)征”是所有急性闌尾炎的特征性表現(xiàn)［1］;右側(cè)髂窩可見局限性積液，相鄰盲腸擴(kuò)張、腸壁水腫增厚等間接征象;當(dāng)形成闌尾周圍膿腫時，闌尾管狀結(jié)構(gòu)消失，右下腹可見一弱回聲包塊，形態(tài)不規(guī)則，周邊可見高回聲大網(wǎng)膜包繞，內(nèi)部可見彌漫分布點狀高回聲漂浮。本組病例漏誤診原因:①闌尾位置不恒定;②對于肥胖者探查深度增加，超聲衰減，造成病變闌尾顯示不淸而漏診;③檢查者經(jīng)驗不足，探頭加壓方法不得當(dāng)造成超聲檢查漏診。

2.2 輸尿管結(jié)石26例，診斷正確率92%(24/26) 患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、劇烈的放射性疼痛伴肉眼血尿或鏡下血尿。輸尿管結(jié)石超聲表現(xiàn)為:同側(cè)腎臟腎盂腎盞分離，輸尿管擴(kuò)張，并于擴(kuò)張的輸尿管末端管腔內(nèi)見強(qiáng)回聲斑，后伴聲影［2］。本組病例有2例輸尿管中段結(jié)石漏診，漏診原因可能是由于腸氣干擾，使擴(kuò)張的輸尿管中段顯示不清，也可能是結(jié)石較小，未造成輸尿管梗阻而無腎積水及輸尿管擴(kuò)張，從而疏忽了中下段的掃查。

2.3 宮外孕34例，診斷正確率94%(32/34) 患者臨床表現(xiàn)有停經(jīng)史，下腹部突發(fā)一側(cè)疼痛，伴下腹部墜脹，腹部壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，婦科檢查宮頸舉痛，尿早早孕檢查陽性。聲像圖表現(xiàn)為:①子宮正常大小或稍大，內(nèi)膜較薄，宮內(nèi)未見正常妊娠囊結(jié)構(gòu);②未破裂前一側(cè)附件區(qū)可見環(huán)狀高回聲，同側(cè)卵巢正常 (除卵巢內(nèi)宮外孕)，如內(nèi)可見胚芽和心管搏動，即可確診;③破裂后一側(cè)附加區(qū)可見不規(guī)則混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚淸，部分其內(nèi)仍可見顯示環(huán)狀高回聲孕囊結(jié)構(gòu);④腹盆腔內(nèi)有游離液性暗區(qū)。本組病例漏誤診原因:①將宮內(nèi)假孕囊誤認(rèn)為真正孕囊，假孕囊位于宮腔兩層內(nèi)膜中央，單環(huán)狀，而真正的孕囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，呈雙環(huán)征，且囊壁較厚而均勻;②沒有認(rèn)真仔細(xì)詢問患者病史和結(jié)合臨床資料。

2.4 黃體破裂14例，診斷正確率93%(13/14) 患者臨床表現(xiàn)無停經(jīng)史，急性下腹痛出現(xiàn)在月經(jīng)前，常因外力、婦科檢查、擠壓、排便或性交等條件下均可能導(dǎo)致其破裂［3］，下腹部有壓痛、反跳痛，尿早早孕檢查陰性，婦科檢查宮頸舉痛，一側(cè)附件區(qū)包塊及壓痛。聲像圖表現(xiàn)為:①子宮正常大小，內(nèi)膜增厚，為分泌期改變;②一側(cè)附件區(qū)見不均質(zhì)混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，彩色多普勒內(nèi)部未見明顯血流信號;③盆腔見游離液性暗區(qū)。本組1例誤診為宮外孕原因是沒有密切結(jié)合臨床資料綜合分析判斷，黃體破裂出現(xiàn)在月經(jīng)前，尿早早孕陰性，而宮外孕有停經(jīng)史，尿早早孕陽性。

2.5 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)12例，診斷正確率83%(10/12)患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)下腹劇烈疼痛，部分伴惡心、嘔吐;婦科檢查時可捫及張力較大的腫瘤，有壓痛，以瘤蒂部位最明顯。聲像圖表現(xiàn):盆腔及下腹部發(fā)現(xiàn)異常包塊，包塊位置偏高，多位于腹正中線及子宮左右前上方，患側(cè)卵巢不顯示;大部分患者包塊同側(cè)附件區(qū)可見“麻花”狀中低回聲的蒂部包塊，彩色多普勒超聲顯示蒂扭轉(zhuǎn)處彩色血流信號減少或消失，這一特征對診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)具有較大價值。本組1例僅診斷為卵巢腫瘤，未提示合并蒂扭轉(zhuǎn);另1例誤診為出血性卵巢囊腫，有時出血性囊實性卵巢囊腫不易與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別，但卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)同側(cè)大部分會出現(xiàn)麻花狀雙腫塊影，而出血性卵巢囊腫會隨著時間回聲不斷發(fā)生改變。

2.6 出血性卵巢囊腫8例，診斷正確率100%(8/8) 患者臨床表現(xiàn)無停經(jīng)史，下腹部突發(fā)疼痛，多在月經(jīng)期前發(fā)生。聲像圖表現(xiàn):囊腫壁較薄，內(nèi)部回聲因出血量多少及出血時間長短而不同，有囊性、囊實性、實性三種不同表現(xiàn)，但其最大特點即動態(tài)觀察患者疼痛越來越清，囊腫內(nèi)回聲不斷發(fā)生改變，最后腫塊消失。

2.7 急性附件炎5例，診斷正確率80%(4/5) 患者臨床表現(xiàn)為下腹痛伴發(fā)熱，婦科檢查一側(cè)附件區(qū)可見包塊，有壓痛，活動不好。聲像圖表現(xiàn):一側(cè)附件區(qū)可見不均勻低回聲包塊，邊界欠清，部分包塊內(nèi)可見迂曲走行的管狀弱回聲，為積膿的輸卵管。本組1例僅診斷附件區(qū)包塊未提示性質(zhì)。

3 討論

急診右下腹部疼痛超聲檢查是臨床上首選的確診方法。急性闌尾炎為了減少漏診我們檢查時應(yīng)在盲腸下方運用高、低頻探頭聯(lián)合掃查，并密切結(jié)合病史及實驗室檢查。輸尿管結(jié)石為防止漏診，我們應(yīng)該多切面反復(fù)觀察，并施行加壓檢查的方法以推開腸管氣體的干擾，當(dāng)患者輸尿管結(jié)石臨床癥狀典型而超聲檢查未見腎積水和輸尿管擴(kuò)張時，我們也應(yīng)該按照輸尿管解剖走行仔細(xì)尋找。宮外孕患者和黃體破裂患者應(yīng)密切結(jié)合有無停經(jīng)史，尿早早孕檢查情況等。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)只要掌握了其特征性超聲表現(xiàn)不難診斷。出血性卵巢囊腫應(yīng)該注意與卵巢囊實性腫瘤、巧克力囊腫等的鑒別，但動態(tài)觀察出血性卵巢囊腫內(nèi)部回聲不斷改變，最后腫塊消失，其他則不會消失。急性附件炎患者近期有婦科方面操作史，且患者下腹部疼伴發(fā)熱等，再結(jié)合包塊內(nèi)可見迂曲走行積膿的輸卵管不難診斷。當(dāng)然右下腹部疼痛可見于其他一些病種，本文僅討論了一些常見病、多發(fā)病供參考。

綜上所述，超聲檢查操作簡便迅速、費用低廉、準(zhǔn)確性高，對于右下腹部急腹癥具有較高診斷價值，并密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及體征，可以為臨床診療提供可靠的依據(jù)。

［1］曹根海，王金銳．實用腹部超聲診斷學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:417．

［2］周永昌，郭萬學(xué)．超聲醫(yī)學(xué) (第五版)．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006．

［3］林海淑，李紅．16例卵巢黃體破裂出血聲像圖分析［J］．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2001，12(5):374．