農村社區老年狗咬傷患者臨床特點與急診處理

諸葛毅 楊衛東 魯永華 (衢州職業技術學院醫學院，浙江 衢州 34000)

農村社區老年狗咬傷患者臨床特點與急診處理

諸葛毅 楊衛東1魯永華2(衢州職業技術學院醫學院，浙江 衢州 324000)

狗咬傷;狂犬病;急診處理;農村居民

老年人是意外傷害的高危人群，狗咬傷已成為農村社區老年人意外傷害的重要因素，狗咬傷創面容易發生細菌感染，同時有引發狂犬病的危險，嚴重威脅著人民群眾的生命安全和健康。本文為調查分析農村社區老年狗咬傷患者的臨床特點，探討急診處理療效，控制咬傷創面細菌感染，預防狂犬病。

1 對象與方法

1.1 對象

浙江省開化縣楊林鎮、桐村鎮兩鎮相鄰，位于浙江省西部的偏僻山區，兩個社區衛生服務中心的服務區域總面積為262.1平方公里，社區居民總人口33 366人，其中男18 663人，女14 703人，總人口中60歲以上者4 757人。從2008年1月至2010年12月，浙江省開化縣楊林與桐村兩個鄉鎮的社區衛生服務中心收治本社區狗咬傷患者389例，其中男218例，女171例。狗咬傷患者389例中，老年患者85例，男37例，女48例，年齡60～82(平均67.7±5.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 狗咬傷患者的狂犬病暴露程度分級與急診處理原則以國家衛生部《狂犬病暴露預防處置工作規范(2009年版)》〔1〕為標準，對狗咬傷患者按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為Ⅲ級，接觸或者喂養動物，或者完好的皮膚被舔為Ⅰ級;裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級;單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染為Ⅲ級。急診處理原則：判定為Ⅰ級暴露者，無需進行處置。判定為Ⅱ級暴露者，立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。判定為Ⅲ級暴露者，立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。患者簽署狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書。

1.2.2 狗咬傷患者的急診處理

1.2.2.1 傷口抗感染處理 首先清除傷口碎爛組織，同時清除傷口上的犬涎及污垢。傷口沖洗：用20%的肥皂水(或者其他弱堿性清潔劑)和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15 min。然后用生理鹽水(也可用清水代替)將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。消毒處理：徹底沖洗后用2% ～3%碘酒(碘伏)或者75%酒精涂擦傷口。局部傷口處理：原則上不予縫合，不涂軟膏，不撒粉劑以利于傷口排毒，對重度撕裂傷者，如面部重傷影響美容及傷及血管、肌腱等，確需縫合時，在做完一般傷口處理后，用剪刀去除無活性組織，在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白后縫合，并放置引流條，保證引流通暢，術后酌情給予足量抗生素，預防感染。

1.2.2.2 人用狂犬病疫苗及破傷風抗毒素(TAT)注射 所有狗咬傷的患者，傷口處理后，立即注射人用狂犬病疫苗(長春長生生物科技股份有限公司生產，批號：20071201-032，5 IU/支)及TAT(1 500 IU/支)。狂犬病疫苗接種的方法：狗咬的當日、傷后3 d、7 d、14 d、28 d，分別注射1支疫苗。注射部位：在上臂三角肌肌內注射，嚴格按照說明書要求使用狂犬病疫苗。TAT注射方法：在上臂三角肌附著處皮下注射(或在上臂三角肌中部或臀大肌外上部肌內注射)1支合格的TAT，注射前做皮試，皮試陽性者采用脫敏注射。

1.2.3 抗狂犬病抗體的檢測方法 在全程注射完人用狂犬疫苗后第15天左右患者到本院，空腹抽取2 ml靜脈血液。使用浙江省寧波天潤生物藥業有限公司生產的人狂犬病病毒IgG抗體測定試劑(批號：20070803)，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測抗狂犬病抗體，嚴格按照說明書操作，取10 μl待檢測的血清加入500 μl洗滌應用液中(1∶50)，取 100 μl稀釋后的血清加入酶標板中。同時設標準陽性對照，顯藍色程度已達到或超過陽性參考孔者判為陽性或強陽性，不顯色或顯色低于陽性參考孔者判為陰性。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 農村社區狗咬傷病例的臨床特點

狗咬傷患者389例中，老年患者85例，占同期狗咬傷患者的21.85%。狗咬傷患者的狂犬病暴露特點(咬傷部位特點)：下肢75例;上肢10例;軀體0例;年齡特征：小于60歲304例，占本鄉鎮該年齡段人口28 609人的1.06%;大于60歲85例，占本鄉鎮該年齡段人口4 757人的1.79%(χ2=238.0，P ＜0.01)。季節特點：冬春季節31例，占該全年的36.47%，夏秋季節54例，占全年的63.53%(χ2=237.0，P＜0.01)。被狗咬傷原因：與狗玩耍時狗被激惹而被咬傷10例，占11.76%，過路時，遇到狗主動攻擊而被咬傷的75例，占88.24%;狂犬病暴露程度分級：Ⅱ級82例，其中傷口表淺者18例，較淺者64例;Ⅲ級3例，傷口較深。

2.2 農村社區狗咬傷患者的臨床處理效果

以國家衛生部《狂犬病暴露預防處置工作規范(2009年版)》為指導，狗咬傷的創面通過及時正確的傷口處理、按時接種合格的狂犬病疫苗和破傷風抗毒素等措施后均治愈，傷口較淺的患者經清創、消毒處理后，無1例患者出現傷口繼發感染現象。傷口較深的患都以消毒處理、縫合包扎后予以抗感染處理后，傷口周圍紅腫消退，均未出現流膿、蜂窩織炎等局部嚴重感染的情況。

2.3 狂犬病疫苗接種的效果

狗咬傷患者85例在停止注射狂犬病疫苗后的15 d采血，進行抗狂犬病抗體的測定。狗咬傷患者85例檢測抗體結果，均為陽性，機體產生抗狂犬病抗體，疫苗接種有效。本組未發生明顯的狂犬病疫苗接種反應。

2.4 農村社區狗咬傷病例的隨訪結果

農村社區狗咬傷老年患者85例，隨訪至今，未出現破傷風病例和狂犬病病例。

3 討論

農村社區養狗是較為普遍的現象，養狗可以看家護院、防盜、防野獸侵擾、與老年人作伴等，農村社區養狗大多散養在外，易于發生狗咬傷事件。老年人群由于生理機能衰退、心理狀態的變化、控制環境能力下降，行動遲緩，防衛能力較青壯年人要弱，易于受到動物意外傷害，狗咬傷患者389例中，老年患者85例，占同期狗咬傷患者的21.85%。本組病例共計85例，受傷程度不等，本組85例中，咬傷上肢10例，下肢75例，由于下肢接近地面，易被動物攻擊;從咬傷事件的季節分布來看，冬春季31例，夏秋季54例，病例主要集中于溫熱的夏秋季節，差異有統計學意義，天熱季節人們著衣少，體表暴露多。農村社區養的狗多為本地品種的中華田園犬，體形中等、嘴短、額平，中華田園犬的性格比較溫順，不容易主動攻擊人類，如果在不留意地挑逗狗、玩耍時，仍易發生咬傷事件，母狗生小狗時，煩躁易怒、攻擊性強，本組多數患者是在過路時，遇到狗主動攻擊而被咬傷的，推測山區的農村居民在野外易沾染上野生動物的氣息，由于狗嗅覺靈敏而導致發生主動攻擊，應加強防范。

狂犬病(Rabies)是由狂犬病病毒(Rabies virus，RV)引起的一種人獸共患傳染病，全世界每年報告的狂犬病死亡人數約有5.5萬例，絕大多數狂犬病病例由犬咬傷引起〔2〕。狂犬病的病死率近100%，需要嚴格加以控制〔3〕。居民習慣養狗多出于安全因素與當作寵物，帶來益處的同時增加了患狂犬病的危險〔4〕。農村地區較之城鎮，犬密度更高且免疫率更低〔5〕，地處偏僻的農村社區，若患者不慎被狗咬傷，應迅速到社區衛生服務中心，對傷口進行清洗消毒，盡量清除局部創面的各種雜菌，控制咬傷創面細菌感染，減少創面狂犬病病毒的數量，最大限度減少狂犬病病毒進入人體內。傷口不宜包扎、縫合，應盡可能暴露傷口，有利于防止破傷風細菌的繁殖。如果必須包扎縫合(如出血過多)，則應保證傷口已徹底清洗消毒，注射TAT。若咬傷手指或嚴重咬傷，有條件時，傷口周圍及底部需要注射抗狂犬病血清，或狂犬病免疫球蛋白，是預防狂犬病有效的方法。接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫。狗咬傷嚴重者，在免疫接種期間禁用糖皮質激素類藥物和其他免疫制劑，以免影響抗體產生，同時應忌飲酒、喝濃茶、吃刺激性食物，避免劇烈運動和過度勞累，防止機體抵抗力降低。如果遇到大型犬咬傷嚴重的患者，在社區衛生服務中心急診處理后，應及時轉上級醫院進一步診療，確保患者的安全。國外的調查研究提示，存在群眾缺乏與狗咬傷相關的動物傳染性疾病知識的現象，嚴重威脅人群和家庭成員的健康，探討宣傳狂犬病預防知識的有效途徑，糾正群眾的相關知識缺乏顯得極為重要〔6〕。開展健康教育，宣傳預防狗咬傷的知識非常必要，加強家養動物管理，家養犬只都應接受狂犬病疫苗注射，預防狂犬病〔7〕，建立農村社區養狗管理網絡體系。

綜上所述，農村社區老年居民被狗咬傷的患者常見，是意外傷害的重要因素。以國家衛生部《狂犬病暴露預防處置工作規范(2009年版)》為標準，在農村社區對老年狗咬傷患者及時急診處理咬傷創面和采取預防狂犬病的相應措施，具有十分重要的臨床意義。

1 中華人民共和國衛生部.狂犬病暴露預防處置工作規范(2009年版)〔E〕.衛疾控發，2009，118號.

2 張 菲，張守峰，唐 青，等.我國狂犬病現狀與防控意見〔J〕.中國人獸共患病學報，2010;26(4)：381-8.

3 Eidson M，Bingman AK.Terrestrial rabies and human postexposure prophylaxis，New York，USA〔J〕.Emerg Infect Dis，2010;16(3)：527-9.

4 Aghahowa SE，Ogbevoen RN.Incidence of dog bite and anti-rabies vaccine utilization in the，University of Benin Teaching Hospital，Benin City，Nigeria：A 12-year assessment〔J〕.Vaccine，2010;28(30)：4847-50.

5 劉 波，殷文武，莫兆軍，等.2004-2006年全國狂犬病監測分析〔J〕.疾病監測，2007;22(10)：654-8.

6 Bingham GM，Budke CM，Slater MR.Knowledge and perceptions of dogassociated zoonoses：Brazos County，Texas，USA〔J〕.Prev Vet Med，2010;93(2-3)：211-21.

7 Kilic B，Unal B，Semin S，et al.An important public health problem：rabies suspected bites and post-exposure prophylaxis in a health district in Turkey〔J〕.Int J Infect Dis，2006;10(3)：248-54.

R459.7

A

1005-9202(2012)23-5293-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.102

1 浙江省開化衛生服務中心

2 浙江省開化縣桐村鎮社區衛生服務中心

諸葛毅(1958-)，男，碩士，碩士生導師，教授，主任醫師，主要從事臨床醫學、老年醫學方面研究。

〔2011-07-27收稿 2011-11-28修回〕

(編輯 袁左鳴)