老年多發傷的特點及救治體會

詹 惟 潘鐵成 李建波 樊漢利 關植培 夏 強 (華中科技大學附屬普愛醫院，湖北 武漢 430033)

老年多發傷的特點及救治體會

詹 惟 潘鐵成1李建波 樊漢利 關植培 夏 強 (華中科技大學附屬普愛醫院，湖北 武漢 430033)

多發外傷;并發癥;治療

外傷是導致老年人死亡的第五大常見原因，報道顯示每10萬75～84歲的老年人中，因創傷死亡者166例，約為15～24歲人群的2～3倍，因此，必須注意老年人的創傷預防，對受傷的老年人給予更好的關注〔1〕。老年人體質多較差，機體自我修復能力低，往往引起多器官功能障礙，甚至死亡〔2〕。本文回顧性分析我院診治的老年人多發傷的特點及救治體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年2月至2011年2月我院急診外科診治的老年多發外傷患者63例，其中男54例，女9例，年齡60～86〔平均(73.12±8.8)〕歲。受傷時間15 min～57 h，平均(28.6±12.3)h，于危重癥搶救監護病房(ICU)診治時間(13.3±3.4)d，平均住院治療時間(47.3±5.7)d，伴有血液系統疾患、急性炎癥、嚴重肝腎功能不全、精神系統疾患者不在納入范圍中。

1.2 臨床表現

所有患者均有明確的外傷史，包括摔傷29例，交通傷25例，高墜傷5例，垮塌擠壓傷4例。胸部損傷伴其他骨折24例，頭部損傷伴其他骨折19例，頭、胸及其他骨折11例，胸腹聯合傷6例，腹部臟器損傷伴其他骨折3例。均經病史、臨床表現、實驗室及影像學檢查確診，符合簡明損傷定級標準(AIS90版)多發傷診斷標準〔3〕，均為同一致傷原因導致2個或2個以上解剖部位的損傷。

1.3 治療方法

患者生命，維持生命體征穩定;然后根據外傷部位及程度進行手術或保守治療。麻醉方式包括全身麻醉、硬膜外麻醉及臂叢麻醉，手術方式包括去骨瓣減壓術5例，顱內血腫清除術7例，頦骨切開復位內固定術2例，開胸手術4例，胸腔閉式引流術6例，剖腹探查術7例，肝臟修補術3例，脾臟修補術4例，小腸修補術4例，腎臟破裂修補術2例，股骨切開復位內固定術6例，脛骨骨折復位內固定術6例，胸腰椎壓縮性骨折切開內固定術5例。

1.4 觀察指標

觀察患者治療預后及并發癥發生情況，預后包括治愈、好轉及死亡。觀察創傷部位數量及嚴重程度與死亡率的關系，病情嚴重程度參照創傷嚴重程度(ISS)評分〔4〕。

首先暢通氣道、建立有效呼吸、維持循環搶救

2 結果

2.1 患者預后情況

本組共10例患者死亡，死亡率15.87%(10/63)。死亡原因包括下呼吸道感染4例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3例，多器官衰竭(MODS)2例，肺栓塞1例。治愈18例，好轉35例，好轉治愈率為84.13%。共發生并發癥24例，包括下呼吸道感染12例，腸道菌群失調3例，壓力性潰瘍3例，肺栓塞3例，泌尿道感染2例，腹膜炎1例。

2.2 創傷部位數量與患者死亡率的關系

本組病例中，隨創傷部位的增多，患者死亡率逐漸升高，其中創傷5處以上、4處、3處患者死亡率分別為 66.67%(4/6)、22.22%(4/18)和8.69%(2/23)，而創傷2處的患者(16例)死亡率為0.00%。

2.3 創傷嚴重程度與死亡率的關系

根據患者ISS評分，隨分值的增加，患者死亡率逐漸升高，其中，分值＞50的患者(2例)死亡率為100%，分值41～50的患者(13例)死亡率為38.46%(5例)，分值31～40分的患者(18例)死亡率為16.67%(3例)，分值為21～30分的患者(21例)，死亡率為4.76%(1例)，分值為15～20的患者(9例)死亡率為0.00%。

3 討論

老年人往往多有基礎疾病，常見高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等，構成外科手術禁忌證的以及本身患致命性基礎病的多發傷患者，臨床處理比較棘手。外科多采取保守治療，然后協同相關科室治療基礎病。在老年人多發外傷的診斷和治療中，應該迅速判斷傷情，采取合理的急救措施〔5〕。迅速掌握生命體征，3 min內通過體檢初步判斷受傷解剖部位及其損傷程度，給予ISS評分;一旦生命體征平穩，即可送檢全身CT，再次做出傷情判斷〔6〕。急救是在傷情判斷基礎下的基本生命支持(BLS)，即首先是保證有效通氣，然后是有效循環，包括三個內容：心泵功能、循環量、出血的控制。

本研究中，創傷部位數量及嚴重程度均與患者死亡率密切相關，由于多發傷能夠引發一系列生理病理反應，嚴重紊亂患者生理狀態，比較解剖上的傷情更能夠威脅患者生存;但是，解剖上的及時、正確處理也是急救成敗的關鍵。因此，手術是治療的基本措施之一。手術應根據具體情況而定，總的原則是受傷早期要遵循“二次損傷控制”原則，保命原則，酌情處置。

感染是患者最常見的并發癥，也是影響病情恢復和導致死亡的重要原因，繼發性感染主要分原發病灶和肺部感染。早期開放傷口的止血、壞死組織的清除及有效的引流是防止原發灶感染的重要環節，其次是抗生素預防性運用。肺感染與肺原發損傷及二次損傷有關，與有效排痰有關，與肺基礎病有關〔7〕。早期皮質激素、烏司他丁、沐舒坦3～5 d的應用，有利于防治肺損害加重;及時引流胸腔氣、血或積液，以及胸廓固定和鎮痛，廣譜抗菌藥應用對防治肺感染有積極意義。另外，感染、休克、肺創傷、肺栓塞、過量輸液、氧中毒等諸多因素可導致呼衰。多發傷更容易因為其自身病理生理學過程產生大量炎性因子隨循環至肺，導致急性肺損傷(ALI)，引起呼衰。應該全面評估可能的致病因素，制定細致周密的抗感染、抗休克、給氧、輸液(量和速度)及防止肺血栓、脂肪栓塞的計劃〔8〕。呼衰一旦出現，推薦早期做氣管切開連接呼吸機輔助，有利于氣道分泌物的清除。肺栓塞也是影響患者預后的重要并發癥，老年人一旦形成肺血栓或肺脂肪栓塞，死亡率明顯增高〔9〕。對肺血栓高危患者應該預防性應用低分子肝素，積極鼓勵患者下肢活動。綜上所述，老年多發外傷死亡率高，應該采取積極的治療措施，防治感染、呼吸衰竭及肺栓塞等嚴重并發癥。

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5 鄭志強，羅 亮，張 婷，等.多發傷患者早期N末端腦利鈉肽前體動態變化與全身炎癥反應關系〔J〕.南京醫科大學學報：自然科學版，2007;27(12)：1460-1.

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7 許永華，劉雪峰，趙 良，等.多發傷并發多器官功能障礙綜合征損傷嚴重程度分析〔J〕.解放軍醫學雜志，2007;32(12)：1316.

8 劉海燕，劉保池，殷勝祿.腹部創傷伴多發傷261例綜合治療分析〔J〕. 鄭州大學學報：醫學版，2008;43(4)：814-6.

9 劉 飛，廖達光，張天一，等.腸外腸內聯合營養對老年重型顱腦外傷病人預后的影響〔J〕.腸外與腸內營養，2006;13(5)：295-8.

R64

A

1005-9202(2012)23-5303-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.109

1 華中科技大學附屬同濟醫院心胸外科

詹 惟(1964-)，男，副主任醫師，主要從事胸外科疾病的診治研究。

〔2012-04-16收稿 2012-06-03修回〕

(編輯 袁左鳴)