社區衛生服務在應對老齡化社會中的作用

馮珊珊 王碧華 (廣州醫學院公共事業管理系衛生事業管理教研室，廣東 廣州 510182)

社區衛生服務在應對老齡化社會中的作用

馮珊珊 王碧華 (廣州醫學院公共事業管理系衛生事業管理教研室，廣東 廣州 510182)

老齡化;社區衛生服務;慢性非傳染性疾病

人口老齡化給我國醫療衛生服務帶來嚴峻的挑戰，本文深入分析了老齡化帶來的衛生保健問題，如增加衛生服務需要量、疾病經濟負擔，多種慢性非傳染性疾病并存帶來的特殊衛生服務需求、家庭診療服務及慢性非傳染性疾病預防服務的需要量增加，指出社區衛生服務在增加老年衛生服務供給、減輕老年疾病負擔，提供綜合性的慢性病治療、家庭診療、慢性病預防服務方面的優勢，強調社區衛生服務在應對人口老齡化，提高老年人健康水平，實現健康老化的主導地位。

老齡化社會是社會經濟發展以及人類期望壽命增長的必然結果，國際上通用的標準是60(65)歲及以上的人口占總人口的10%(7%)，則表示這個國家或地區的人口進入老年型。我國于上世紀末進入老齡化社會，2010年第六次人口普查報道，60歲以上的人口1.78億，占13.26%，65歲以上人口1.19億，占8.87%。根據全國老齡辦發布的《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》指出，隨著20世紀60年代到70年代出生高峰的人口陸續進入老年，可以預見，2030～2050年將是我國人口老齡化最快的時期。2050年，我國老年人口總量將超過4億，老齡化水平推進到30%以上。人口老齡化極大地增加了醫療衛生服務需要，而在我國老年人群醫療保障覆蓋面及保障程度不高的情況下，如何應付老齡化社會伴隨而來的沉重的醫療負擔，顯得尤為重要。實踐證明，開展全科醫療和健康促進為主的社區衛生服務，在應對老齡化社會，提高老年人群健康水平方面卓有成效〔1〕。在我國專業的老年病醫院、老年護理院不多的情況下，如何合理、有效地開發和利用社區衛生服務資源，成為應對老齡化社會、促進老年人健康的關鍵環節。

1 老齡化社會存在的衛生保健問題

1.1 極大地增加了衛生服務需要量，疾病經濟負擔沉重

由于老年人在身體形態和功能方面均發生一些變化如器官功能減退、臟器萎縮，健康水平下降，各種疾病尤其是各種慢性非傳染性疾病的發生率增高，導致老年人口的衛生服務需要遠高于非老年人群。據2008年第四次全國衛生服務調查資料顯示，60歲以上居民2 w患病率為43.2%，年住院率為13.8%，慢性病患病率為43.8%〔2〕，2010年第六次人口普查報道，60歲以上的人口1.78億，占13.26%。據此計算60歲以上老年人的年患病例數為161.7億例，年住院次數為0.25億次，而隨著老齡化進程的進一步加速，到老齡化高峰期2030年，老年人的衛生服務需要將劇增，給整個衛生服務體系帶來巨大的壓力，老年衛生服務供給與需求矛盾日益嚴重，老年人醫療需要難以滿足。老年人的慢性病患病率為43.8%〔2〕，慢性病病程長，患者通常需終生服藥，老齡化直接導致醫療費用的快速增長。發達國家的人口老齡化過程與經濟發展是同步的，而我國的老齡化是在經濟不發達的情況下出現的。我國步入老齡化社會時人均收入1 000美元，而西方發達國家步入老齡化社會國民生產總值至少在5 000美元左右〔3〕。而且我國由于人口基數大，顯然我國政府財政無力效仿西方發達國家為老年人提供免費醫療。我國在醫療保險覆蓋面不夠廣，保障程度不高的情況下快速進入老齡化社會，同時由于養老保險不健全，使得社會保障對支付巨額的老年醫療費用也顯得力不從心。第四次衛生服務調查表明，2008年僅55.9%的老年人經濟來源是自己或配偶〔2〕，經濟上的不獨立及經濟水平的下降，使得老年醫療的個人支付能力不高。政府、社會、個人支付能力不高與沉重的老年疾病經濟負擔的矛盾日趨突出。

1.2 老年期疾病的特點是多種慢性非傳染性疾病并存

老年人常?；加?種或2種以上的慢性疾病，并且年齡越大，患病比例越高。陳秋雯等2009年對上海浦東張江的老人進行調查54%的老人同時患2種以上疾病〔4〕，多種慢性病并存是老年疾病的一大特點。老年人由于身患多種疾病，往往需要服用多種藥物，目前醫院分科細，?？苹t生往往只關注病人的某一種疾病，而忽視了其他疾病，忽視了各種疾病之間的相互影響，以及各種藥物之間的相互作用，不利于老年人身體健康。慢性非傳染性疾病病程長，多為終身性疾病，常伴有并發癥。在治療過程中如果不注重行為生活方式的干預、不注重對患者的健康教育，僅依靠藥物其治療效果往往不佳，但病人就診時，專科醫生常忽視對患者進行飲食、生活方式的指導，只重視藥物治療。即使進行行為生活方式的指導也往往籠統而抽象，不具備較強的可操作性，效果不佳。

1.3 家庭診療服務的需要量增加

家庭診療主要包括家庭出診、家庭護理和家庭病床。老年人致殘率高，常伴有生活不能自理，2008年衛生服務調查表明8.2%的老年人不能獨自出門，4.0%的老年人長期臥床，2.0%的老年人沒人幫助不能行走〔2〕。北京市城區老年人因病需要照料的占47.7%〔5〕。隨著老齡化、高齡化程度加劇，出行不方便，生活不能自理的老年人越來越多，上門醫療服務及護理服務的需要量大大增加。以醫院為中心的醫療服務，由于住院費用、護理費用高，而老年人易患慢性病，恢復差，需較長疾病康復期，且護理服務需求多，產生了高額的醫療費用，容易造成老年人有病不能就醫。故單純的住院治療已不能解決和滿足老齡化社會的醫療需求。以上門服務為特征的家庭出診、家庭護理和家庭病床的服務需求量必然快速上升。湯哲等對北京市老年人的一項調查表明68.0%的老年人希望提供家庭病房〔5〕，對四川省成都市的一項調查表明37.14%的老年人希望提供家庭診治〔6〕。對江西省老年人的一項調查表明46%希望發展家庭病床，69.1%希望提供家庭診治〔7〕。這是老齡化社會對衛生保健服務提出的新的要求。2010年人口普查數據表明，我國0～14歲人口2.22億，占16.6%。這意味著中國已經進入了“少子老齡化階段”，直接的影響就是家庭結構趨向小型化，家庭中能夠照顧老年人的年輕成員越來越少。同時由于居住條件改善和文化影響，家庭人口分散居住現象更為普遍，獨居老人和空巢老人越來越多。家庭小型化與空巢家庭的增加，使得家庭對老年人生活照料服務的困難與壓力進一步增大。家庭診療服務可以方便老年人就診，減輕家庭沉重的照護負擔，解決家庭成員在護理專業技術的缺陷，提高家庭護理的質量〔8〕。

1.4 慢性非傳染性疾病的預防服務需要量增加

健康老齡化是世界衛生組織提出的應對老齡化社會的策略，也是目前國際上公認的應付老齡化社會的有效途徑。健康老齡化是指老年人口中健康老年人所占比重較大幅度上升，病殘和生活不能自理的比重下降，老年人的健康壽命顯著延長，老年人力資源得以開發利用，使老齡化對社會經濟的不利影響得以緩解〔3〕。一個地區實現健康老齡化需要多方面的因素，其首要條件是老年人口中保持良好健康狀態的個體的比重不斷上升，而老年人口所患疾病以慢性非傳染性疾病為主，故減少老年人慢性非傳染性疾病的發生是實現健康老齡化的關鍵環節。

健康相關行為和生活方式是影響慢性病發生、發展的重要因素。2005年，世界衛生組織發布的《預防慢性病-一項至關重要的投資》中指出，各國政府和民眾應當走出慢性病不可預防的誤區，積極的投資和致力于預防慢性病，慢性病可防可控。世界衛生組織估計，80%的心臟病、腦中風、和Ⅱ型糖尿病和40%的腫瘤是可以防治的〔9〕。我國慢性病患病率、死亡率不斷增加與主要慢性病的危險因素遲遲得不到有效控制有直接的因果關系。目前，普遍認為膳食不合理、身體活動不足和吸煙是造成多種慢性病的三大危險因素。針對慢性非傳染性疾病的衛生服務應前移到預防，而不是等著患了病后再去治療。40歲時人的各臟器就出現衰老，45～64歲進入初老期，而各種慢性非傳染性疾病發病年齡出現前移趨勢，因此從中年開始的慢性非傳染性疾病的預防工作是減少老年時期患上慢性非傳染性疾病、實現健康老齡化的重要途徑。事實上日本政府早就意識到老年保健對策必須從中年開始，故日本老年保障法的保障對象是40歲以上的人。

2 社區衛生服務在應對老齡化社會中的優勢

2.1 社區衛生服務機構將極大增加老年衛生服務供給，減輕老年疾病經濟負擔

從服務內容來看，2006年頒布的《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》中明確規定社區衛生服務機構提供診斷明確的慢性病治療、家庭診療、健康教育、老年保健、慢性病預防控制等老年人衛生服務。從服務的便利性來看，由于老年人多行動不便，故醫療機構地理位置的便利性很大程度上決定了醫療服務的可及性。社區衛生服務機構多位于社區內，大部分居民步行即可到，社區衛生服務極其便利并且減少了就醫的交通成本，尤其適合老年人就醫。調查表明，老年人因距離近選擇社區衛生服務機構就醫的占32.9%〔7〕。從服務的經濟性來看，社區衛生服務機構作為城市二級醫療服務體系的基礎，提供公共衛生服務和基本醫療服務，具有公益性質，不以營利為目的，其運作成本低，實施收支兩條線，使用國家基本藥物目錄中的基本藥物且實施零差率銷售，為居民提供價格便宜的衛生服務。社區衛生服務對于方便老年人就醫，減輕疾病經濟負擔具有重要意義。

中國衛生統計年鑒報道，2009年全國有社區衛生服務機構27308個，幾乎能夠覆蓋到絕大多數城市居民，社區衛生服務網絡已經形成。2009年社區衛生服務機構病床使用率為59.8%，醫師日均擔負人次14.0〔10〕，表明目前社區衛生服務利用率有限，還有較大的衛生服務利用空間。與此相對應的是老年人利用社區衛生服務的比例不高，2008年國家衛生服務調查表明，48.2%的老年人利用過社區衛生服務〔2〕，如果能充分開發與利用社區老年衛生服務，使其成為提供老年衛生服務的主要機構，將極大提高現有衛生資源的利用效率，有效緩解老齡化社會帶來的衛生服務需求與供給的不足。

2.2 全科醫生提供綜合性、連續性的慢性病治療服務

全科醫生奉行“以人為中心的健康照顧”理念，在診療方面全科醫生必須精通內科、外科、婦產科、兒科常見病的診斷和治療，而老年人常一人同時患多種慢性疾病，全科醫生能全面提供針對老年人各種疾病的綜合治療，顧及到疾病之間的相互作用和影響，幫助老年人正確用藥，避免用藥過量或多種藥物相互作用的危險。專科醫生往往以處理某類高度分化的疾病為主，只對某種疾病負責。與?？漆t生相比，社區衛生服務機構的全科醫生會有更多的時間與精力來接待每一位患者，更加注重疾病預防、治療、保健、康復一體化服務。而高血壓、糖尿病等慢性病的發病及治療本身就是一個漫長的過程，全科醫生進行相應的健康教育，讓患者了解到高血壓、糖尿病的成因、發展過程、并發癥及危害，提高他們的知曉率及對疾病的認識，這對患者的治療和康復有積極意義。例如，對糖尿病的治療，全科醫生會從健康教育、飲食療法、運動療法、藥物療法、自我監測五個方面同時進行，而專科醫生往往只強調藥物治療。慢性病患者由于疾病的長期性需要終身服藥，這就需要經常監測藥物的療效。全科醫生對患者進行登記、建檔、定期隨訪并管理，給予個體化的指導，更有利于疾病的轉歸與康復〔11〕。全科醫生可以長時間的與患者保持就醫關系，在醫患之間互相理解的基礎上，能更深刻了解病人的真正需求，落實連續性服務。對危重患者可以通過雙向轉診，轉至醫院就診，最大限度地降低慢性病的致殘、致死率。全科醫生對老年人提供綜合性、連續性的慢性病治療服務具有專科醫生無法比擬的優勢。

2.3 提供家庭診療

家庭診療是社區中心為了提高服務可及性而采取的便民服務方式，家庭診療真正實現由被動等待病人上門向主動走到社區、走進家庭的轉變。對于行動不便的老年人提供家庭出診，極大地提高了老年醫療的可及性。對于發作間歇或進入終末期的行動不便的慢性病患者開展家庭病床上門服務，不但為患者節約了大量住院費用，同時也為醫保節省了大量統籌資金，方便患者及家屬，減輕了家庭負擔。對生活自理能力較低、就醫不便的老人進行家庭護理，將各種注射、留置胃管、霧化吸入、換藥等醫療護理操作推向家庭。不僅可以為老年人提供必要的照料服務，使老年人在家里就能享受到便利的照顧，還可以大大減少醫療費用支付。家庭護理已成為包括英國在內的許多發達國家的基本衛生保健政策。

2007年我國社區衛生服務機構家庭出診開展比例超過80%，家庭護理比例達到了一半，但家庭病床開展比例不足一半。但由于政府對家庭病床服務的政策傾斜力度不夠，有關制度可行性不好，社區衛生服務機構人員數量不夠、能力不足等原因，導致家庭病床工作發展非常緩慢，中小城市家庭病床更是舉步維艱〔12〕。需求與供給之間存在明顯的差距，應逐步加強家庭診療的開展。

2.4 提供系統的慢性病預防服務

慢性病的預防對減少慢性病的發病，實現健康老化具有重要的意義。國內外慢性病綜合防治經驗顯示：以社區為基礎的慢性病綜合防治最符合成本效益原則，在社區衛生服務機構開展危險因素干預是慢性病防治的最佳手段。社區衛生服務機構針對中老年人群通過建立健康檔案、開展健康教育、發放宣教資料、宣傳慢性病的預防保健知識，幫助人們建立良好的行為生活方式，避免或減少受慢性病危險因素的影響，以降低患病率。針對高危人群實施危險因素干預，并通過篩檢等手段發現無癥狀期患者，爭取早診斷、早治療。針對患者開展慢性病管理，實施慢性病病監測和報告，針對慢性病發展的不同時期，采取有針對性的分層干預與管理策略，展開人群防治。社區衛生服務強調預防為主、防治結合，有利于將慢性病預防保健落實到個人，減少慢性病的發病，提高老年人健康水平，實現健康老化。我國正處于人口老齡化快速發展時期，由此而帶來的醫療衛生壓力不斷增加。社區衛生服務作為城市基層醫療衛生機構，能提供方便、有效、經濟的老年衛生服務，大力發展社區老年衛生服務，將其打造成老年衛生服務體系的基石是應對人口老齡化，促進老年人健康，實現健康老化的最佳選擇。

1 黃千珍，馮 濤，李 麗.中外老年人口社區衛生服務場所與內容比較研究〔J〕.醫學與哲學(人文社會醫學版)，2009;30(11)：33-5.

2 衛生部統計信息中心.2008中國衛生服務調查研究第四次家庭健康詢問調查分析報告〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社，2009：88-104.

3 張拓紅.社會醫學〔M〕.北京：北京醫科大學出版社，2002：161-5.

4 陳秋雯.上海市城鄉結合部60歲以上居民慢性病患病調查〔J〕.中國慢性病預防與控制，2010;18(2)：198-9.

5 湯 哲，方向華，項曼君，等.北京市老年人衛生服務需求研究〔J〕.中華醫院管理雜志，2004;20(8)：464-9.

6 唐 榮，蘇 維.人口老齡化對醫療衛生的需求及其對策分析〔J〕.現代預防醫學，2010;37(5)：861-3.

7 徐 剛，袁兆康，朱 宏.老年人群醫療衛生服務需求及利用〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(5)：1417-9.

8 孫澤宇.我國城市老年人長期護理的現狀與對策〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(8)：2138-40.

9 WHO.預防慢性病，一項至關重要的投資.http：//www.who.int/chp/chronic_disease_report///part1/zh/index9.html.

10 中華人民共和國衛生部.2010中國衛生統計年鑒〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社，2010：195-6.

11 裴林夕，郭東鋒，趙云鵬.社區衛生服務在慢性病治療中的優勢〔J〕. 社區醫學雜志，2011;9(7)：14-5.

12 衛生部統計信息中心.中國基層衛生服務研究第四次國家衛生服務調查專題研究報告(一)〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社，2009：102-3.

R544.1

A

1005-9202(2012)23-5354-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.139

2010年廣東省軟科學研究項目(No.2010B070300105)

王碧華(1965-)，女，教授，碩士，主要從事社區衛生服務研究。

馮珊珊(1975-)，女，副教授，碩士，主要從事社區衛生服務、農村衛生研究。

〔2011-06-22收稿 2011-10-10修回〕

(編輯 趙慧玲)