發展性案例討論法在中國老年護理繼續教育中的應用

Xiao Lily Dongxia 沈 軍 劉 慧 (School Nursing＆Miduifery at Flinders University，Australia)

發展性案例討論法在中國老年護理繼續教育中的應用

Xiao Lily Dongxia 沈 軍 劉 慧1(School Nursing＆Miduifery at Flinders University，Australia)

發展性案例討論法;護理;繼續教育

20世紀90年代，老年護理學才陸續被我國多所護理高等院校列為必修課程。這就造成大多數護士缺乏系統的老年護理知識〔1〕，因此，舉辦各種類型的老年護理繼續教育，提高護士老年護理知識和技能尤為重要。國家衛生部于1997年頒發了《繼續護理教育暫行規定》和《繼續護理學教育學歷授予試行辦法》，對繼續護理學教育的對象、時間、內容和形式都作了詳盡闡述〔2〕。目前，我國老年護理繼續教育渠道還是以傳統的面授形式為主，如：各種類型的進修班、講習班、學術講座、學術會議、專題討論會、研討班、學歷教育等〔3〕，教師講，學員被動接受。教育內容陳舊、缺乏針對性。本文將介紹的發展性案例討論法是在護理教育理念轉變的時期應運而生的一種新型教學方法。該方法的特點是模擬真實的臨床情景和病情的演變，再通過設計專題討論，使學員在學習和討論的過程中經歷錯綜復雜的臨床表現和護理挑戰。該方法能培養學員的臨床推理、評判性思維、溝通技巧、表達自我觀點并接受不同意見的能力〔4〕?，F以一老年癡呆癥患者因股骨頭骨折入院為例，將發展性案例的開發及實施過程介紹如下：

1 案例開發過程

1.1 第一步

評估學員情況，選擇主題，回顧文獻：開發一個發展性案例首先是要評估學生的學習需求，選擇合適的主題，查閱并回顧與該主題相關的大量文獻資料。通過查閱大量國內外與老年癡呆癥相關的文獻，了解該病研究進展，為案例的開發提供了研究證據。

1.2 第二步

制定學習目標：確定案例主題后，要考慮通過這次案例討論，學員們渴望學到什么知識和技能。本次培訓的學習目標是：①將“以個人為中心的關懷”〔5〕理念應用于老年癡呆癥患者的護理中。②理解并應用與老年癡呆病人交流溝通的技巧。③識別老年患者在急性病期間常伴發的老年綜合征和并發癥，以及護理干預。④能正確對家屬進行出院指導。

1.3 第三步

確定知識內容：包括老年癡呆癥患者并發股骨頭骨折和其他老年綜合征(如急性譫妄、大小便失禁、尿路感染)和并發癥(褥瘡和肺炎)的護理。重點突出與老年癡呆病人的溝通技巧以及對老年癡呆病人及病人家屬的護理干預等。

1.4 第四步

后，勾勒出案例的框架，疾病本身有一個變化發展的過程，因此，案例應該是隨著疾病的發展而發展的。老年癡呆癥患者在家跌倒后骨折入院→住院期間出現急性譫妄→繼發肺部感染和泌尿系統感染→術后康復出院，就是案例的大概框架和過程。真實的臨床經驗對案例的設計至關重要的，因此在勾勒案例框架的過程中，我們需要尋找幾位對該話題熟悉并且十分有

選擇案例：明確案例主題、確立學習目標和內容經驗的護理人員，咨詢他們的意見。她們可以根據經驗評價這個案例的主題、本質、學習目的、案例的框架設計是否合理，是否包含了這種疾病護理過程中至關重要的部分。

1.5 第五步

編寫案例故事：勾勒好案例框架后，就應該設計一個與案例密切相關的逼真的故事情境。故事情節要符合學員所處的當地的社會、歷史、文化和社區背景。本次開發的案例來源于案例編寫者曾經護理過的一位老年癡呆患者，人物情景包括了患者本人，患者的兩個兒子、兒媳，主管護士等。

1.6 第六步

：寫出案例：背景：案例必須包含足夠的、供學員分析和討論的信息如對病人自身特征的描述，病人所處的社會、文化、社區和家庭環境，主要的健康問題，既往病史，家庭成員，居住環境等。寫背景的時候，重要的是要考慮怎樣讓學員從有關病人的信息中進行臨床分析、推理、準確地對患者進行護理評估和護理干預〔6〕。發展性案例討論必須突出案例的發展變化過程。一般要設計三個階段的案例和與之配套的三個專題討論。比如在本案例中，設計的第一階段的案例是患者跌倒入院后發生的急性譫妄。列出了患者的異常行為如：不能辨別她平時非常疼愛的孫兒和孫女、反復嘮叨有人要害她并把孫女來看她時買給她的點心藏在貼近內衣的包內。這個階段的專題討論是識別急性譫妄，分析為何患者要出現這些行為并討論有效的護理干預。如我們給學員列出的討論問題中包括：“老人反復嘮叨有人要害她并把點心反復藏在貼近內衣的包內的行為是有原因的嗎?如果是，你怎樣找出其原因，列出可能的原因?”

1.7 第七步

擬定教學指引：為了有效地促進學員討論，發展性的案例討論必須要設計教師版和學員版。教師版需要列出使用該案例的指導說明。主要包括案例教學過程中應該使用的一些方法和技巧，所要討論的問題的答案要點，以及教學過程中的重點和學員培訓結束后可以帶走的學習資料〔7〕。當然，學員版的只需列出案例以及專題討論的問題。

1.8 第八步

回顧檢查：案例寫好后，一定要對案例進行回顧，并檢查這個案例是否完全包含所需要的信息。所有的臨床資料和病人相關信息都必須仿真臨床，而且教師不能把這些信息向學員解釋，必須讓學員在整個案例教學的過程中自己總結領悟。重點還要對所有專題討論的問題進行檢查，看這些問題是否能引導學員達到學習的目標〔8〕。

2 發展性案例討論法的實施過程

首先對所有參與培訓的學員進行分組，幾個或十幾個人一組，當然，最理想的是5～6個人一組〔9〕。每組學員配備一個或兩個教師。教師使用教師版的手稿，學員使用學員版的手稿。教師向學員解釋案例討論的程序和討論時間。學員先瀏覽案例的內容，了解案例經過。然后展開討論。討論一般分為三個階段：小組內討論→一對一的學員間討論→小組間討論。小組內討論就是每個小組內的學員就本小組應該討論的問題發表各自的意見，各個小組討論不同的問題，具體問題在手稿中一一列出。隨著案例中病人情況的不斷變化發展，所需討論的問題也相應變化，接下來是一對一的學員間討論。兩個學員之間互相就列出的問題進行一對一的討論。第三階段是先進行小組內討論，寫出討論的要點，然后傳給其他小組審閱并增補要點。最后，由教師引導，總結學習要點。

3 總結

發展性案例討論法運用于老年護理繼續教育領域，為應用以證據為基礎的護理提供了方法學的基礎。通過案例設計，護理教育者可將臨床上最具挑戰性的護理問題和容易被護理人員忽略的問題包含在發展性案例討論中。能否使學員將所學知識應用于臨床的重要因素之一是能否模擬真實的臨床情景和設計能啟發學員深入學習的專題討論問題〔9〕。該法在很大程度上突破了傳統的以教師為中心的教學模式的局限，創造了一種嶄新的學員與教師互動、學員與學員互動和團隊學習的環境和氛圍，學員們可以進行交互式的學習以及同輩間的支持學習。這種學習模式能有效地促進學員的臨床推理和評判性思維能力的建立和發展，訓練溝通技能，以及持續改進自我觀念的技能。

使用案例的最大優點是使學員們在經歷臨床情景中學會將“以個人為中心的關懷”理念應用于老年癡呆癥的護理中，識別老年患者常見的老年綜合征和并發癥，導致這些問題的多種危險因素以及有效的護理干預，培養團隊意識與協作精神。

1 Shen J，Xiao LD.Factors affecting nursing students'intention to work with older people in China Nurse Educ Today(2011)，doi：10-1016/j.nedt.2011;03.016.

2 Xiao LD.Continuing nursing education policy in China and its impact on health equity〔J〕.Nursing Inquiry，2010;17(4)：208-20.

3 劉 岳.我國繼續醫學教育的發展及現狀〔J〕.中國基層醫藥，2001;8(1)：83.

4 Glendon K，Ulrich D.Unfolding case studies：experiencing the realities of clinical nursing practice〔M〕.Upper Saddle River，NJ：Prentice Hall，2001：10-4.

5 Brooker D.Person-centred dementia care：making services better〔M〕.London：Jessica Kingsley，2007：5-6.

6 Gaberson K，Oermann M.Clinical teaching strategies nursing〔M〕.2nd ed.New York：Springer，2007：50-65.

7 Schuwirth LW，Blackmore T，Mom DE et al.How to write short cases for assessing problem-solving skills〔J〕.Medica Teacher，1999;21(2)：144-50.

8 Page JB，Kowlowitz V，Alden KR.Development of a scripted unfolding case study focusing on delirium in older adults〔J〕.J Contin Edu Nursing，2010;41(5)：225-30.

9 Glendon K，Ulrich D.Unfolding cases：an experiential learning model〔J〕.Nurse Edu，1997;22(4)：15-8.

R47

A

1005-9202(2012)23-5358-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.141

重慶市衛生局重點課題(No.2009-1-53)

1 重慶醫科大學護理學院

沈 軍(1967-)，女，碩士生導師，主要從事老年護理、護理教育研究。

Xiao Lily Dongxia(1964-)，女，博士，講師，主要從事護理管理、臨床研究。

〔2011-04-12收稿 2011-11-27修回〕

(編輯 張 慧)