老年人擇期冠狀動脈介入治療后肌鈣蛋白I與QT離散度的關系

樓玉美 沈文均 鄭哲嵐 (浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 30003)

擇期行冠狀動脈介入(PCI)術后心肌肌鈣蛋白(CTnT)是否升高尚無定論，但大部分學者認為，PCI術后心肌CTnT可升高，提示微小心肌損傷〔1，2〕。所謂微小心肌損傷是指進行PCI操作時冠脈內粥樣斑塊因潰瘍、裂隙、血小板激活和局部血栓容易在冠狀動脈球囊擴張術(PTCA)和(或)支架植入術中引起微循環栓塞和(或)微循環血栓形成，致遠端血管微循環障礙，導致心肌代謝需求和冠脈血供之間矛盾，使小片心肌缺血、壞死。發生率約為13% ～44%〔1〕，成功進行擇期PCI術后微小心肌損傷可能出現主要不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡，再次心肌梗死，再發心絞痛，繼發心衰和再入院的復合終點Day等〔3〕首先提出了QT離散度(QTd)的概念，認為QTd反映了心室復極的不一致，在預測惡性心律失常、心源性猝死等心臟疾病中具有重要作用〔4〕。QTd已被國內外很多學者所使用，但相關研究成果仍然較少，有些甚至是相悖的〔5～9〕。大部分學者認為，冠心病患者PCI治療后可使QTd縮小，從而有利于減少MACE(惡性心律失常，心源性猝死等)及改善冠心病癥狀。而對于老年人這樣特殊的一個群體，擇期PCI后CTn I陽性和QTd變化的研究尚未見報道，本文力圖對此展開研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 寧波市醫療中心李惠利醫院心內科及干部病房2008年3月至2011年7月收住的年齡60歲以上的冠心病病人。均符合以下條件:①經冠脈造影明確3支主要冠脈至少有1支血管病變狹窄程度≥70%，并行冠脈支架植入術;②PCI前CTn I正常;③急性心肌梗死后病程≥4 w且無心絞痛及心衰癥狀發作;④不穩定性心絞痛患者近2 w無心絞痛癥狀發作;⑤無束支傳導阻滯、無室內傳導阻滯及先天性長/短QT綜合征等影響QT測量者;⑥無肝腎功能不全;⑦未服用除β受體阻滯劑外的抗心律失常藥物;⑧采用經橈動脈途徑冠脈造影+支架植入術。根據PCI術后24 hCTn I是否陽性將患者分為:心肌CTnT升高組CTn I(+)組(n=32)及心肌CTnT正常組CTn I(－)組(n=108)。兩組術前 QTd無明顯差異(P＞0.05)，同時在年齡、性別、血壓、心率等方面均無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 CTn I的測定采用BECMAN公司ACCESS IMMUNOASSY SYSTEM即時檢測，以微粒子化學發光法，用ACCESS TROPONIN I試劑盒檢測。分別于PCI術前1天及手術當天清晨空腹采取靜脈血，以 CTn I＞0.04 μg/L為陽性，CTn I≤0.04 μg/L為陰性。QTd測定術前1 d及術后4 w分別行同步12導聯心電圖，所有心電圖測量至少在8個導聯以上。當存在明顯U波時，取T波與U波之間的谷地;當T波與U波部分融合時，做T波下降支延長線，取延長線與基線的交點。

1.3 統計學分析 采用SPSS16.0軟件包，計量資料以表示，用t檢驗。

2 結果

CTn I(+)組及CTn I(－)組PCI術前QTd無顯著性差異〔(52.5±16.3)vs(53.8±15.9)ms〕，與術前比較，術后 4 w 兩組QTd均減小(P＜0.01，P＜0.001)，且CTn I(－)組〔(41.4±12.9)ms〕較 CTn I(+)組〔(46.2±12.5)ms〕改善更大(P ＜0.05)。PCI術后4 w內的隨訪中，兩組均未出現MACE事件。

3 討論

QTd是指心電圖各導聯間QT時限變異的程度，它反映了心室電活動復極過程的不均一性和不穩定性，可用來預測室速、室顫和心源性猝死。QTd與心肌缺血緊密，因心肌缺血，包括微小心肌損傷后可導致心室肌細胞電重構，細胞膜離子泵功能發生改變，K+泵的功能受抑制，動作電位3相K+外流受阻，3相復極延長，導致心肌缺血部位跨膜動作電位時限延長，局部傳導延遲，缺血區與非缺血區之間QT差異明顯，QTd延長。這種區域性復極差異易產生折返激動，引起嚴重的心律失常，因此，觀察QTd的變化，可以間接了解患者發生嚴重室性心律失常及猝死的可能性。本研究結果同近年國內、外部分研究結果相近〔5～7〕。結合 Li等〔10〕研究，認為 PC I在解除冠狀動脈狹窄后QTd縮小，提示成功的PCI治療可使冠脈血流在短時間內改善，心肌灌注增加，缺氧改善，缺血局部心肌細胞離子電流趨于平衡、心肌復極趨于均一，提高心電穩定性。另有文獻〔9〕報道術后QTd較術前減小與術后預后明顯相關，減小越明顯，預后可能越理想。QTd術后較術前減小不明顯者易出現惡性心律失常，甚至心源性猝死，其可能的原因為:部分患者心肌缺血時間過長、區域過大，導致心肌電活動異常沒有得到恢復，術后QTd較術前QTd沒有明顯縮小，發生惡性心律失常、猝死的可能性明顯增加。因此，QTd術前、術后變化作為預測術后并發癥特別是惡性心律失常、心源性猝死有一定價值，對于其他并發癥的預測價值尚有待于進一步研究。

本研究發現老年人擇期PCI術后出現CTn I陽性者，其QTd縮短幅度變小，提示可能增加該組患者PCI術后MACE可能性。但在短期觀察老年患者擇期PCI術后4 w內CTn I陽性者未出現MACE，需要對遠期預后隨訪跟蹤才能有比較全面的結論。冠狀動脈支架植入術后微小心肌損傷對冠心病近期及中遠期預后的評價目前尚無統一認識，有些學者的研究成果甚至是相悖的〔11～13〕。老年患者由于特殊的生理代謝狀況、多支冠脈病變多見、合并多重基礎疾病及PCI術后雙抗血小板治療帶來的潛在出血情況等，使得擇期PCI是否適用于所有老年冠心病患者尚無統一認識。2009年中華醫學會心血管病學分會制訂的《經皮冠狀動脈介入治療指南》指出:老年患者尤其是≥75歲的老年人，擇期PCI一定要權衡利弊，將來隨著擇期PCI術對冠心病遠期預后觀察的增加必將完善日后對PCI的評價。對于擇期PCI的老年患者，術后心肌CTnT含量變化可以在一定程度上預測QTd的變化，且較QTd容易測定，對于預測PCI后MACE具有一定指導意義。

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