審核系統軟件在我院醫保管理中的應用

張適霖，林平冬，李建偉

解放軍第180醫院，信息科醫保審核辦，福建 泉州 362000

審核系統軟件在我院醫保管理中的應用

張適霖，林平冬，李建偉

解放軍第180醫院，信息科醫保審核辦，福建 泉州 362000

本文介紹了“審核系統軟件”的組成、功能和應用，該軟件實現了醫院對各類醫保的醫療費用進行全面審核及監控管理，提高了審核員的時效性和準確性，也提升了醫院醫保的綜合管理水平。

HIS；費用審核系統；醫保管理；審核軟件系統

0 前言

隨著我國基本醫療保險制度改革的不斷深入，參保人員覆蓋面越來越廣，參保形式各種各樣，與醫院聯網實時結算的醫保機構越來越多，對醫保管理工作的要求也越來越細化，審核工作在醫院醫保管理中越發重要。我院本著以病人為中心、以醫院服務質量為核心，規范醫院的醫療費用管理，努力構建和諧的醫患關系。為此，2003 年我院就成立了醫保醫療費用審核小組，最近又自主研發了“審核系統軟件”，經過1年的試運行，集中了醫療費用審核及各類醫保藥品信息的對應和維護管理等功能，使得醫保綜合業務管理及費用審核工作由功能型逐步向服務型、智能型轉變，同時使各類醫保業務走向信息化、科學化、規范化及高效化的管理模式[1-2]。

1 軟件運行環境

Windows98 以上軟件，由醫院 HIS（Hospital Information System）系統和各醫保結算系統通過中間庫進行數據交互，經授權并能登陸到指定服務器。

2 軟件基本組成

（1）醫療費用審核模塊。費用查詢、醫囑劃價、審核劃價及出院病人費用凍結情況。

（2）患者費別審核模塊。按屬性區分各種醫保，如新農合、居民醫保、職工醫保及軍隊醫改等。

（3）醫保項目對照模塊。各種醫保價格項目的對照。

（4）藥品提示信息模塊。各種醫療費用項目的自付比例情況及限用藥品的提示維護。

（5）藥品實時監控模塊。根據各類醫保管理中心的用藥比例及規定對全院醫師用藥情況進行監控。

3 主要功能

各種費別的醫療費用快速查詢、費別修改、數據精確統計等，實現數據共享、動態追蹤。

（1）費用審核管理。費用審核模塊是對住院患者的醫療總費用進行復核，在患者出院結算前對其住院費用的合理性進行的一種檢查和確認，以防止費用的漏收和錯收[3]。首先由科室辦公護士對出院患者的費用進行初步確認，然后將出院病歷及醫囑交送審核辦審核。審核員打開審核系統軟件，在費用審核窗口錄入患者的病案號進行補劃價或沖負賬，審核后并對患者的醫療費用進行凍結。通過此模塊的應用，有效提高審核員的工作效率，減少患者對醫療費用的投訴，提高對醫院的信任度；避免了科室漏醫囑、漏計價，降低醫院損失。

（2）費別性質管理。此系統的應用主要是為臨床提供方便，臨床醫師和護士根據患者的費別性質為進行治療、健康宣教、住院押金交款情況、報銷方式等提供方便。審核員通過此系統對患者的費別性質進行錯誤修改，所登記和修改的信息都記錄在案，以便隨時查詢。

（3）醫保對照管理。根據各種醫保管理中心提供的數據進行導入，通過審核員對每個項目進行確認后對照。對于限用藥品在患者結賬時根據病情進行對照調整，避免患者利益受損，有效降低醫保管理中心扣款。

（4）藥品信息維護。由于醫保政策的復雜性、管理機構的多重性和參保人員待遇類別的多樣性，各醫療機構對藥品自付比例政策相對不夠統一。不管是醫生還是患者都很難全面掌握醫保政策，也無法時刻記住每種醫保的藥品或診療項目的醫保屬性和自付比例[4-6]，容易使患者的利益受損。審核系統藥品信息維護根據各醫保中心提供的數據進行更新和維護，實現醫生開具各種類型的限制項目時，系統自動給予提示，能輔助醫生調整方案[7]，同時按照提示告知患者自付比例并簽好同意書。此系統的應用提高患者對藥品報銷比例的知情權，改善醫師的違規用藥，可以減少醫保管理中心扣款。

（5）藥品實時管理。此模塊根據各醫療保險機構提供的《藥品目錄》和政策規定進行設定，系統自動對醫師用藥情況進行不同類別的醫保情況統計。醫保審核辦采取動態管理的模式，分別可按時間段、醫保類別、科室、在院或出院提取數據，對于自付比率超過醫保管理中心政策規定的，給予院內公示并進行政策再教育；造成醫保管理中心拒付的費用，按照醫院綜合目標管理方案對醫師進行處罰。

4 應用及意義

我院的審核系統軟件通過1年多的試運行，在對職工醫保、居民醫保、鐵路醫保、新農合的各項信息管理上，實現了醫院對參保患者進行信息化、網絡化管理，提高了審核員對各項醫保管理的科學性與高效性。該軟件的應用，不必打開多個界面，即可得到需要的信息，節省了時間。藥品信息的維護給臨床醫師帶來便捷，更能有效準確區分各類醫保的藥品自付情況及限用范圍，減輕患者自付比例，減少醫保中心扣款，為臨床各部門提供有效數據資源。

總之，審核系統軟件隨著醫保管理部門不斷地發展，對醫保管理人員的審核工作要求也不斷提升，醫療費用是否報銷直接關系到參保群眾的利益和社會穩定[8]，我們將不斷地探索與改進，確保醫院醫保管理工作科學發展。

[1] 榮惠英．信息技術在醫院醫保管理中的應用[J]．醫學信息, 2010,11(23):3946-3947．

[2] 田玉兔,王慶宏,李曉康,等．醫保管理系統在醫院管理中的應用[J]．中國醫療設備,2009,24(8):107-108．

[3] 何濤,曾艷彩,李建群,等．構建基于“軍衛一號”的電子病歷費用審核流程[J]．醫療衛生裝備,2010,31(11):65-66．

[4] 陸婷娟,王立峰．開發醫保信息系統,提高醫保管理水平[J]．網絡與信息,2010,5(5):25．

[5] 孫巧燕．不同醫保系統在醫院信息化應用中存在的問題[J]．醫學信息(中旬刊),2011,(1):319-320．

[6] 張麗梅．淺談醫院醫保管理體系建設[J]．中國實用醫藥, 2010, (14):254-255．

[7] 程君,曹彤,王玉珍．“醫保患者費用監控系統”在醫院的應用[J]．西北國防醫學,2011,32(6):497-498．

[8] 蔡欣蕓,王琳,娜苑萍．做好醫院住院收費審核工作打造患者滿意的“陽光醫院”[J]．中國醫院,2011,15(6):43-45．

Application of Audit System Software in Medicare Management of Our Hospital

ZHANG Shi-lin, LIN Ping-dong, LI Jian-wei
Medicare Audit Office, Information Department, the 180thHospital of PLA., Quanzhou Fujian 362000, China

This paper introduces the composition, function and application of "audit system software", which successfully makes hospital achieve full audit and monitoring management for various of medicare expenses, improves the effectiveness and accuracy of auditors, also enhances the comprehensive management level of the hospital medical insurance.

HIS;cost system software; medicare management; audit software system

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.09.026

1674-1633(2012)09-0097-02

2012-03-11

2012-07-20

作者郵箱：1105546322@qq．com