FDG PET/CT在胸部腫瘤放療中的應用

夏火生，韓守云，張玉海，李月敏，何寶明，劉亞軍

中國人民解放軍第309醫院 a.放療科；b.核醫學科；c.醫學工程科，北京 100091

0 前言

現代放射治療已經進入精確放療時代，并且隨著PET和PET/CT的應用和普及，“生物靶區”的概念已被腫瘤放療學界所接受，并成為發展趨勢[1-3]。傳統放療靶區的概念是基于1999年ICRU 50號和62號報告中解剖結構的定義[4]，似乎已經不能代表現代腫瘤放療的先進水平。但目前PET/CT檢查通常以18F-FDG（2-脫氧-18F-D葡萄糖，FDG）作為顯影劑，而FDG并非腫瘤特異性顯影劑，其成像特點也可能導致靶區認知的不確定性從而對放療產生影響。本文結合病例加以分析，以期提高PET/CT在腫瘤放療中的應用水平。

1 資料與方法

1.1 基本資料

2009年8月~2011年12月間在我院采用FDG PET/CT定位的42例胸部腫瘤患者，其中，男24例，女18例；年齡38~74歲；肺癌25例，食管癌8例，淋巴瘤2例，轉移癌7例。全部患者均采用熱成型塑料膜固定體位，GE Discovery PET/CT機定位，圖像從局網傳輸至Varian CLINIC iX型直線加速器工作站。治療計劃系統為加速器匹配的Eclipce8.6軟件。

1.2 研究內容和方法

在Eclipce8.6軟件平臺上對所有病例的影像資料進行分析。由資深放療醫師和PET/CT專業醫師共同進行圖像分析。先以CT圖像為基礎確定病變部位和病灶大小和范圍、對淋巴結轉移情況做出初步判斷；然后導入PET圖像與CT融合圖像，進一步分析判斷病情；評估PET掃描對病變診斷、靶區范圍確定及與CT圖像病灶的吻合程度及其對治療策略的影響。

PET圖像以鐵紅色（hot iron）顯示；調整圖像窗位窗寬，以皮膚輪廓微顯、肝臟呈橙黃色，正常肝臟有散在亮斑（顯示肝血管池），不連片為標準。在此條件下將腫瘤和不同組織器官按對FDG的攝取程度不同分為四個等級，稱為超高代謝（++++）、較高代謝（+++）、中等代謝（++）和低代謝（+）。對腫瘤病灶、轉移灶和轉移淋巴結的診斷以目測為主。PET呈高代謝并與周圍組織有明顯的代謝差異，在CT上有相應的結構異常，兩者吻合為惡性病變診斷標準。當異常結構和異常高代謝灶不一致時，則從PET/CT診斷平臺再次進行多角度觀察及灰度比對，測定SUV值（標化攝取值，治療計劃系統無此功能），并結合病史仔細分析，仍不能做出明確判斷的作為可疑病灶。

2 結果

2.1 腫瘤病灶的診斷

42例患者共確診腫瘤病灶109個，其中CT顯示明確占位，與PET圖像高度吻合的病灶占80.7%（88個）；通過融合PET圖像后新發現病灶占19.3%（21個）。可疑病灶2例，CT圖像顯示腫大淋巴結，FDG濃聚低于++（SUV＜3）。PET異常高代謝灶而CT無對應占位6例，均出現在椎體上，呈斑點狀，可能與骨髓代謝相關。

2.2 PET圖像對治療計劃靶區的影響

通過PET/CT圖像融合為淋巴結轉移病灶特別是肺門區轉移淋巴結提供了明確的靶區邊界。而肺部病灶PET與CT圖像在形狀大小上多數病灶略有差異； PET高代謝區大于CT占位最常見，可能與CT瞬間成像，而PET為累積時間成像受呼吸運動影響有關。個別PET高代謝顯著小于CT占位圖像，有可能與化療后部分腫瘤糖代謝水平下降有關。一些合并肺不張的病灶中通過PET明確了靶區的邊界，而在另一些病例則因合并肺不張和術后改變PET未能有效明確腫瘤病灶邊界，可能與合并炎性反應或手術創傷累及區本身也可導致高代謝有關。

3 討論

FDG是葡萄糖類似物，是目前最常用的PET顯像劑，FDG進入人體后參與葡萄糖代謝過程。腫瘤的糖代謝機制與正常組織不同，對葡萄糖攝取增高，顯示高代謝活性。而且分化越差的腫瘤糖攝取越高，因此FDG PET也常用于良惡性病變鑒別和腫瘤惡性程度評估[5-6]。現代PET/CT設備實現了一次性相同體位下兩種方法同步顯像，提高了PET圖像與CT圖像的吻合度，促進了PET/CT在放療中的應用研究。PET/CT將“生物學靶區”的概念融入到了現代放療之中，將腫瘤放療提升到了一個更高的水準。PET生物代謝成像與CT的解剖影像結合，可優勢互補，顯著提高轉移病灶和淋巴結的早期發現[6-7]。本組病例中發現PET圖像對確定轉移淋巴結方面有顯著優勢，從而使一些病例的治療策略和治療計劃方案得到調整，使治療變得更加合理。但是，FDG并非腫瘤特異性顯像劑，任何影響組織糖代謝的因素都可能對 PET成像產生干擾，如炎癥和手術創傷所致的假陽性成為值得關注的問題，暫無有效鑒別方法。新型顯像劑的研究可能有所幫助[8]。SUV值雖然也是解讀FDG異常濃聚最常用指標，很多作者都對它的應用價值給了很肯定的評價[1，9-10]，但SUV只是半定量指標，不能作為定性指標，必須結合臨床綜合考慮。

總之，FDG PET/CT是一種最常用的能夠有效反映腫瘤生物學特性的影像診斷技術，能顯著提高胸部腫瘤的診斷水平。采用FDG PET/CT進行放療定位較傳統單一CT定位具有明顯的優勢，顯著提高轉移淋巴結的診斷率；有助全面了解病情，對病期做出更加準確的判斷；并對患者的整體治療方案、放療方案和治療計劃的制定產生積極影響。但它也存在假陽性和假陰性的問題，不能代替病理診斷，特別需要結合臨床做出診斷分析，值得進一步研究。

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