水化治療對腎功能不全患者血尿酸水平的影響

柯媛媛,岑錦明,楊希立,許兆延

(廣東省佛山市第一人民醫院心內科 528000)

水化治療對腎功能不全患者血尿酸水平的影響

柯媛媛,岑錦明,楊希立,許兆延

(廣東省佛山市第一人民醫院心內科 528000)

目的探討水化治療對輕度腎功能不全患者冠狀動脈介入治療后的血尿酸水平的影響?方法 對擬行冠狀動脈造影檢查的患者,測定血尿酸?肌酐水平,根據患者血肌酐水平,分為腎功能正常組?腎功能輕度異常組?共入選348例患者,其中腎功能正常組295例,腎功能輕度異常組53例?所有入選患者均行冠狀動脈造影,冠狀動脈狹窄大于70%的患者行冠狀動脈內支架植入術,對腎功能輕度異常組術前12h及術后24h行水化治療,水化后復查血尿酸?肌酐水平?結果冠心病與非冠心病患者血尿酸水平比較,差異無統計學意義(P0.05),腎功能輕度異常組手術前后血肌酐水平比較,差異無統計學意義(P0.05),而腎功能輕度異常組術后血尿酸水平較術前下降,差異有統計學意義(P0.05)?結論對腎功能輕度異常患者圍術期行水化治療,可安全耐受冠狀動脈內介入治療,水化治療可能降低腎功能不全患者血尿酸水平?

尿酸;肌酐;水化;腎功能不全

對比劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是對比劑應用過程中重要的并發癥,是目前繼手術和低血壓之后醫源性急性腎功能不全的第3位原因,而原有腎功能障礙是CIN的最主要危險因素[1-2]?在冠心病患者中合并輕度腎功能不全(mild renal insufficiency,MRI)相當普遍,接受造影檢查和介入手術的患者也不斷增加,所以CIN也引起了大家的重視?許多研究證實水化治療可以減少CIN的發生,本研究也發現對于輕度腎功能不全的患者,冠狀動脈介入治療前后進行水化治療,不會引起腎功能惡化?同時也發現一個有趣的現象,水化治療可以降低血尿酸水平,是否可將水化治療用于急性痛風的治療,尤其是合并腎功能不全的患者,值得進一步探討?現就水化治療對輕度腎功能不全患者介入手術前后血尿酸及肌酐(creatinine,Cr)水平的影響報道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2010年4月至2011年6月于佛山市第一人民醫院心內科住院,根據胸痛癥狀?心電圖?運動平板?心臟發射型計算機斷層儀(emission computerized tomography,ECT)或冠狀動脈CT,疑診為冠心病的患者,行冠狀動脈造影檢查,冠狀動脈病變狹窄在70%以上的患者進一步行冠狀動脈內支架植入術,所有患者術前均檢查腎功能?血尿酸水平?對腎功能輕度異常(Cr>131μmol/L)的患者術前12h?術后24h行水化治療(生理鹽水以1mL?kg?-1?h-1的速度持續靜滴),水化治療后檢測血肌酐?尿酸水平?共入選病例348例,冠心病患者206例,非冠心病患者142例;其中,腎功能正常組295例(男152例,女143例),腎功能輕度異常組53例(男28例,女25例)?除外有自身免疫性疾病?惡性腫瘤?肝功能異常?腎功能明顯異常(Cr>210μmol/L)?系統性炎癥疾病?近6個月內有手術或外傷史,近1個月有活動性出血?心功能不全(紐約心臟學會心功能Ⅲ級及以上)?急性心肌梗死的患者?

1.2 方法

1.2.1 標本采集及測定 所有患者于入院后次日清晨采肘靜脈血,檢測血肌酐(采用苦味酸法檢測,參考值62～115μmol/L)?尿酸水平(采用尿酸酶比色法測定,參考值208～428μmol/L)?根據血肌酐水平分為腎功能輕度異常組(131μmol/LCr210μmol/L)?腎 功 能 正 常 組 (Cr120μmol/L)?對腎功能輕度異常組手術前12h及術后24h行水化治療(生理鹽水以1mL?kg-1?h-1的速度持續靜滴)?水化治療結束后復查血尿酸?肌酐水平?

1.2.2 冠狀動脈介入手術 所有患者行冠狀動脈造影,采用Seldinger法穿刺橈動脈或股動脈,成功后分別行左?右冠狀動脈造影,使用非離子性造影劑(優維顯370)?冠狀動脈狹窄超過50%診斷為冠心病,對冠狀動脈狹窄大于70%的患者進一步行支架植入術?對比劑限量計算公式:5mL×體質量(kg)/Scr(mg/dL)?

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

性別(n) 血脂(mmol/L)組別 年齡(歲)男 女TC TG LDL-C HDL空腹血糖(mmol/L)尿酸(μmol/L)冠心病組 68.2±7.5 105 101 4.32±0.93 2.59±1.87 2.51±0.68 1.03±0.21 5.34±1.56 390.01±139.70非冠心病組 61.7±8.9 70 72 4.16±0.75 1.98±1.65 2.52±0.561.10±0.25 5.19±0.86 382.66±121.90

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析,計量資料用±s表示?兩組間比較采用t檢驗,手術前后比較采用配對t檢驗?以P0.05為差異有統計學意義?

2 結 果

2.1 冠心病組與非冠心病組在發病年齡?性別?血糖?血脂?血尿酸方面比較,差異無統計學意義(P0.05)?見表1?

2.2 腎功能輕度異常組較腎功能正常組血尿酸水平高,差異有統計學意義,見表2?

表2 腎功能輕度異常組和腎功能正常組血肌酐?尿酸水平比較(±s)

表2 腎功能輕度異常組和腎功能正常組血肌酐?尿酸水平比較(±s)

#:P0.05,與腎功能正常組比較?

組別 n 肌酐(μmol/L) 尿酸(μmol/L)腎功能正常組295 91.12±16.25 346.89±121.79腎功能輕度異常組 53 157.04±29.24# 439.42±133.92#

2.3 腎功能輕度異常患者術后血肌酐水平較術前無進行性升高,手術前后血肌酐比較差異無統計學意義(P0.05);而水化后血尿酸水平較術前下降,血尿酸水平手術前后比較差異有統計學意義(P0.05),見表3?

表3 腎功能輕度異常患者手術前后血尿酸?肌酐水平比較(±s)

表3 腎功能輕度異常患者手術前后血尿酸?肌酐水平比較(±s)

#:P0.05,與術前比較?

腎功能輕度異常患者 肌酐(μmol/L) 尿酸(μmol/L)冠脈造影術前157.04±29.24 439.42±133.92冠脈造影術(水化)后 156.42±28.07 358.19±85.12#

3 討 論

CIN的發生機制目前尚未完全明確,腎灌注減少?腎小管微栓塞形成?氧化應激?對比劑腎臟滯留及對腎小管直接毒性作用被認為是導致CIN的主要機制[3]?而CIN的相關危險因素包括先存的腎功能不全?糖尿病?高齡?充血性心力衰竭?使用腎毒性藥物和對比劑的類型?劑量,其中原有腎功能不全是發生CIN的最重要獨立危險因子[1,4]?預防CIN的措施包括水化治療?減少對比劑用量?選用非離子型對比劑及低滲對比劑?應用抗氧化劑乙酰半胱氨酸?碳酸氫鹽?透析等[5]?但到目前為止,沒有任何一個藥物經過權威機構驗證,可以降低CIN的發生?其中水化治療是公認的有效預防CIN的最基本措施?水化可以增加腎血流量,減少腎血管收縮,減少對比劑在腎臟滯留時間,減少管型形成,從而降低CIN的發生?本研究也證實對于輕度腎功能不全患者介入治療前后行水化治療是安全有效的?

高尿酸血癥常與傳統的代謝性心血管危險因素高血壓?高脂血癥?2型糖尿病?肥胖?胰島素抵抗等伴發,故一直被認為是代謝異常的一種標志?但近20年來10多項前瞻性大規模臨床研究,采用多因素回歸分析證實高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素[6-7]?目前雖沒有循證證據顯示降低血尿酸水平可降低心血管事件風險,但高尿酸血癥與血管?心臟?腎臟不良預后密切相關,降低血尿酸治療有望成為一種心血管疾病防治的新途徑?尿酸是冠心病死亡的獨立危險因素,而且,心血管造影劑對存在左心室功能障礙的患者也增加血尿酸水平[8-10]?尿酸亦與腎臟關系密切,尿酸結晶沉積可導致腎小動脈和慢性間質炎癥使腎損害加重,還可直接使腎小球入球小動脈發生微血管病變,導致慢性腎臟疾病[11-12]?由于無癥狀高尿酸血癥患者在發生痛風之前往往不被重視,但高尿酸血癥與血管?心?腎不良預后密切相關,因此,對存在心腦腎血管疾病合并高尿酸血癥的患者在痛風發作前就應積極干預?目前治療痛風急性發作的藥物主要是非甾體類抗炎藥或秋水仙堿,而對于腎功能不全的患者,這兩種藥物均需要慎用或減量?無癥狀高尿酸血癥的治療,包括促尿酸排泄的藥物及抑制尿酸生成的藥物,丙磺舒?苯磺唑酮及苯溴香豆酮均屬促進尿酸排泄的藥物,但當尿中尿酸濃度高時,促尿酸排泄藥是無效的或有害的?別嘌呤醇是目前唯一在臨床使用的黃嘌呤氧化酶抑制劑,能抑制尿酸的生成?它是治療慢性痛風的首選用藥?但應注意其有引起患者痛風急性發作的可能,且在服用噻嗪類利尿劑的患者,別嘌呤醇的毒性增加?對腎功能衰竭和服用利尿劑患者,別嘌呤醇應降低治療劑量,因此對高尿酸血癥或痛風的合并腎功能不全患者進行治療,均需考慮上述藥物的劑量?安全性及其他的藥物不良反應?本研究發現水化治療可以降低血尿酸水平,且不會引起腎功能惡化,可能成為治療慢性腎功能不全合并高尿酸血癥或痛風的一種新方法?推測其可能的機制為增加腎的血流量,減少腎血管收縮,促進尿酸的排泄,減少尿酸在腎小管內的沉積,從而減少管型及尿酸對腎間質及腎血管的損害,使其可能成為治療高尿酸血癥或痛風的一種安全有效的方法,尤其是對合并腎功能不全的患者?但本研究樣本量較少,關于此類的相關文獻報道也較少見,水化治療是否可以推廣應用于腎功能不全合并高尿酸血癥或痛風的治療還需要進一步的臨床試驗證實?

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Influence of hydration therapy to level of serum uric acid in patients with renal insufficiency

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(,,,528000,)

ObjectiveTo investigate the influence of hydration therapy to the level of serum uric acid in the patients with mild renal insufficiency(MRI)who underwent percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsThe levels of serum uric acid and creatinine were tested in the patients undergoing coronary arteriography(CAG).According to the level of serum creatinine,the patients were divided into two groups:the MRI group(n=53)and the normal renal function group(control group,n=295).The patients with coronary artery stenosis over 70%confirmed by CAG underwent PCI.The patients in the MRI group

hydration therapy at 12hbefore procedure and at 24hafter CAG and PCI.The serum uric acid and creatinine were tested again after hydration.ResultsThe differences of the serum levels of uric acid between the coronary artery disease(CAD)patients and the non-CAD patients were not significant(P0.05),and the differences of the serum uric acid in the MRI group before and after the administration of CAG and PCI were not significant(P0.05).While the serum levels of uric acid in the MRI group were decreased after hydration,the difference was significant(P0.05).ConclusionThe patients with mild MRI can safely tolerate PCI if using hydration during perioperative period.Hydration can decrease the level of serum uric acid in the patients with MRI.

uric acid;creatinine;hydration;renal insufficiency

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.16.012

A

1671-8348(2012)16-1593-02

2011-09-18

2011-12-20)

?臨床研究?