電子病案系統的優勢與潛在問題

王馨婷

中國醫科大學附屬第一醫院病案統計室，遼寧 沈陽

Benefits and potential problems of electronic health record systems

電子病案系統的優勢與潛在問題

王馨婷

中國醫科大學附屬第一醫院病案統計室，遼寧 沈陽

Benefits and potential problems of electronic health record systems

為了推進醫療信息化建設，電子病歷系統的實施勢在必行。以我院目前試運行的情況可見，電子病案系統優勢明顯，但也存在潛在問題，入財政問題，電子病案的信息安全新，編碼的準確性等等，雖然如此但是其都可通過技術和政策手段加以改進。總的來說應用電子病案技術對患者與社會以及醫院自身的發展大有益處。

電子病案;潛在問題;優勢

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電子病案是醫院信息化的重要組成部分，是信息化醫院建設的必然選擇。我院是一家擁有xx個床位，每月出院患者在8000人左右的三級甲等醫院，為了更好的推進以患者為中心的服務理念，電子病歷這一臨床信息的載體也越來越受到醫院管理者的重視。為了實現醫療信息化的建設我院現已積極籌建，在大部分科室實現病歷電子化并有望在今年內全面實施電子病案系統。

1 電子病案系統的優勢

傳統意義上的顯而易見的優勢有多用戶隨時隨地的獲取患者的醫療信息；數據的表現形式更多變跟靈活，大大減少了紙質病案存放于提取繁復的問題。

1.2 提高醫護質量，減少醫療費用，患者可以得到更有效更安全的醫療救治。根據美國早先的研究調查，應用電子病案系統后，人為疏忽導致的醫療失誤在電子病案系統的智能功能幫助下可減少百分之八十三。

1.3 一旦患者的疾病信息電子化之后，將極大的提高遠程醫療的質量及實現。其將方便的在不同的醫療機構間傳輸，從而大大的減少了重復檢查的時間與金錢，更是方便了不同機構里專家的會診。

1.4 長期以來醫患之間一直存在著信息鴻溝，醫療信息在醫患間分配不平衡，電子病歷的實施可以幫助患者更方便更快捷的了解使用自身的醫療資料，信息的鴻溝縮短可以在一定程度上增加雙方的了解增進溝通緩解醫患間的緊張關系。

2 電子病案系統試行中的常見問題

2.1 濫用病例模板

同一病種的病歷幾乎是一個模式，缺乏個例特征，經常出現男女不分、左右混淆等；個別醫生在制定診療計劃時粘貼其它病歷。濫用病例模板可導致內容雷同，出現原則性錯誤。在日常工作中，一些主治醫師與主任醫師查房記錄中，經常應用同一模板。個別的醫生在書寫上級醫師查房內容時粘貼首次病程記錄內容，重點不突出，嚴重影響病案質量。

2.2 仿造電子簽名

模仿上級醫師簽名因電子病案在出院前集中打印。造成簽名不及時；上級醫師因出專家門診、手術、出差或開會等導致簽名不及時。在實際工作中相當醫生大部分的醫生做不到親筆簽名，多數為下級醫生模仿上級醫師簽名。

2.3 病歷書寫不及時被迫提交病案，導致的書寫內容不完整，病案質量不合格。

3 電子病案系統的潛在問題

3.1 財政問題

早期投入巨大，不僅需要購買安裝技術過硬的硬件，設計精巧的軟件，更需要對軟件終端使用者醫生進行軟件使用培訓。這還只是開始，任何技術的改革都不可能一蹴而就，在這之后還需要付出長時間持續不斷的維護與技術改革來維持系統的正常運行。而病案電子化也顛覆了以往醫生手寫病案的習慣。在早期應用的時候難以避免因為不適應而導致的生產力下降的問題。根據美國阿拉巴馬大學的有關研究數據，我們可發現，在應用系統的第一個月生產力下降10個百分點，第二個月是5個百分點，第三個月這恢復到正常水平。醫院難免因此而減少部分的收入。

3.2 隱私與安全問題 數據公開與保密

電子病案作為一種社會工具，服務醫生，服務患者，服務于相關施法以及鑒定機構。但其作為一種司法檔案又有其特殊性。它與患者及醫生的利益息息相關，這就決定了其保密性，如何在既滿足合理的利用可公開的數據的前提下又保證患者的隱私，保證數據的安全也是亟待我們仔細斟酌小心處理的問題。

3.3 編碼的準確性

由于系統不夠完善，編碼系統不準確，更新滯后。這就照成了非結構化的自然數據與結構化的編碼數據之間不統一，也不相匹配。

4 解決方法

電子病歷的優勢不言而喻，其發展的必然性也是不可逆的，雖然我們在利用在電子病案系統更好的服務患者的這條新路還有很多未知數，可喜的是衛生部已經于二 一年十二月三十日發不了《電子病歷系統功能規范（試行）》的通知。該通知明確了電子病歷系統的各項功能，規范化了系統操作。對于電子簽名也可參照電子簽名法來實施規范。國家有關醫療信息化的相關規定及法案規范了行業也確實解決了實際問題。

費用的問題不僅需要醫院的前期投入，再通過利用信息化系統提高醫院整體機構的流程效率，減少花銷，提高通訊交流，來獲得可接受的投資回報，獲得患者滿意度的提升；還需要國家的大力支持與相關政策的扶持，畢竟在小型醫院中大筆的資金投入而服務他人，實現信息化建設政策性的支持必不可少。

作為實際的醫療信息掌握者，醫療信息管理人員為確保病案信息的安全，應加強管理監控，加強醫務人員保密安全教育。為了保證電子病案信息的安全性，減少負面因素影響，可以逐級限定醫護人員的操作權限，對系統操作員和用戶要嚴格界定管理，配備專用密碼。建立健全機房安全、系統運行、人員管理、密碼口令、網絡通信、數據管理等信息網絡安全管理制度，以保證電子病案的原始價值。在外醫療機構及有關單位的信息服務上要嚴把審核關，切實的保護好患者的隱私與信息的安全。

結語

經過全文對施用電子病案系統的優點及缺點的分析，總的來說應用電子病案技術對患者與社會大有益處，只要我們善用電子病案系統克服技術難關，在國家及政府給予更多政策幫助下，病案電子化將對中國的醫療改革事業大有幫助。

[1] 崔雷.簡明醫學信息學教程.北京大學出版社,2005年4月第1版

[2] 張秀云,段秀麗,李靜燕,等.電子病案中魔質量缺陷原因分析及對策[j].中國病,2010,11（2）：49

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Wang Xinting
The department of medical Records and statistics, The First Hospital of chinese Medical University ,Liaoning province, Shenyan

The electronic medicarl ecord systemsi s very importantt o the constructioonf medic al informatioOn. ur hospital have already preliminary projecteidt , which have show us the Benefits and drawbackos f electronihc ealth record system s. And some problems are potential. For instance, The finance problemt, he security of the informatioinn the electronic medicarl ecor d systems. But there is available meanst o resovle the problemb, y technicaol r political ways. In general, It is beneficiatl o carry out the electronic medical record systems for patients, hospital and society.

R19

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.12.134