關于我國社區衛生服務發展與改革的思考

秦懷金

衛生部婦幼保健與社區衛生司 北京 100044

深化醫藥衛生體制改革三年來，我國社區衛生服務發展和改革力度不斷加大，在機構建設、能力提升、服務模式轉變和運行機制改革等方面取得顯著進展，社區衛生服務機構在城市衛生服務體系中發揮著越來越重要的作用。本文初步總結了2009—2011年社區衛生服務發展與改革的總體情況，并就下一步工作提出一些想法。

1 我國社區衛生服務發展與改革進展情況

深化醫藥衛生體制改革確立了把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的核心理念，提出了“保基本、強基層、建機制”的基本原則，加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化和推進公立醫院改革試點五項重點改革，為社區衛生服務發展與改革帶來了良好的機遇。近三年，我國社區衛生工作，在醫改的大力推動下得到了快速發展。

1.1 社區衛生服務體系進一步健全

據統計，三年來，中央累計投入41億元，支持2 382個社區衛生服務中心建設，地方投入112億元，啟動建設社區衛生服務中心項目4 380個，服務站項目7 287個，政府辦社區衛生服務中心建設達標率達85.1%。根據衛生年報數據，截至2011年底，全國設立社區衛生服務中心7 861個，服務站2.5萬個，社區衛生人員達43.3萬人，其中衛生技術人員36.8萬人。社區衛生服務機構覆蓋率進一步提高，設施設備條件和就醫環境得到明顯改善，人才隊伍建設得到進一步加強。

1.2 社區衛生服務功能和服務模式進一步完善

深化醫改提出促進基本公共衛生服務逐步均等化，全面實施國家基本公共衛生服務項目，人均基本公共衛生服務經費由2009年的15元提高到2011年的25元，使社區公共衛生服務功能進一步得到強化。通過實施社區衛生服務機構基礎設施建設項目、基層人才隊伍培訓項目以及城市大醫院支援社區、建立城市醫院與社區衛生服務機構上下聯動機制等，有效提升了社區衛生服務能力，社區醫療服務得到進一步加強。與此同時，中醫藥服務、康復服務在社區衛生服務機構得到更廣泛的開展，全科醫生團隊服務、家庭簽約服務模式在許多地方得到推廣，居民健康“守門人”的作用逐步得到發揮。社區衛生服務功能的完善，服務模式的改進，方便了居民就近獲得基本醫療衛生服務，居民認可度不斷提高。

1.3 社區衛生服務機構綜合改革不斷深化

據統計，三年來，國家基本藥物制度在社區衛生服務機構得到普遍實施，政府辦社區衛生服務中心(站)實現基本藥物制度全覆蓋。社區衛生服務機構多渠道補償機制逐步建立，有一半的區(市、縣)政府辦機構實行收支兩條線管理，范圍繼續擴大；27個省(區、市)出臺了一般診療費標準和醫保報銷政策。人員編制管理、人事分配制度不斷完善，絕大多數的區(市、縣)重新核定了機構編制數，根據機構功能定位，完成崗位設置和人員聘用。績效考核、中心主任負責制普遍實施。維護公益性、調動積極性、保障可持續性的社區衛生服務機構新的運行機制逐步形成。

1.4 社區衛生服務成效逐步顯現

根據衛生年報數據，2011年，社區衛生服務機構診療量達5.46億人次，比2010年增長12.6%，持續高于醫院診療量增長速度，診療人次占全國總診療人次的8.7%，與2008年相比，社區衛生服務機構診療人次增加1.1倍。社區公共衛生服務量大幅度增加，城市地區累計建立規范化居民電子健康檔案近3億人。兒童、孕產婦、老年人等重點人群和高血壓、糖尿病等慢性病健康規范管理數量持續增加。社區衛生服務機構服務效率穩步提高，社區醫生日均負擔門診診療人次由2008年的12.9人次增加到2011年的14人次。社區衛生服務中心次均診療費用進一步得到控制，由2008年的87.2元，下降到2011年的81.5元。

社區衛生服務工作得到持續推進的同時，也面臨著新的挑戰。一是發展不平衡的問題依然突出，中小城市、中西部地區社區衛生服務體系建設明顯滯后，影響了社區衛生服務的公平性和可及性。二是隨著社區衛生服務功能的不斷拓展以及人民群眾對社區衛生服務需求的持續增加，現有社區衛生服務總體供給能力不足問題突出，社區衛生服務機構和人員數量需進一步提高。三是高素質人才匱乏依然是制約社區衛生服務發展的瓶頸，普遍存在社區衛生人員素質不高、居民信任度低等問題。四是社區衛生服務機構運行新機制亟需鞏固完善，如何調動醫務人員尤其是骨干人員積極性問題需特別關注。

2 推進社區衛生發展與改革的幾項重點工作

“十二五”時期是深化醫藥衛生體制改革的攻堅階段，國務院常務會通過的《“十二五”深化醫藥衛生體制改革發展規劃暨實施方案》，進一步明確了“十二五”醫改的重點工作，加快健全全民醫保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制、深化公立醫院改革等重點工作任務，為社區衛生服務發展提供了新的良好機遇。下一步，要不斷總結各地積累的實踐經驗，緊密結合深化醫改各項重點工作，堅持社區衛生服務發展方向，落實和完善各項改革措施和保障制度，進一步健全服務網絡，提升服務能力，推進社區衛生服務健康發展。

2.1 必須堅持政府主導和社區衛生服務公益性質

一是要堅持政府對社區衛生服務機構的舉辦責任主體地位，進一步加強社區衛生服務機構建設力度，配備必要的設施設備，努力改善社區衛生服務條件，保證社區居民就近獲得醫療衛生服務。二是要強化政府的投入責任，加大人員經費和基本公共衛生服務經費的投入，為群眾提供可以負擔得起的基本醫療和基本公共衛生服務。三是要健全非政府辦社區衛生服務機構的支持政策，采取購買服務等方式，將此類機構一并納入國家基本藥物制度、國家基本公共衛生服務項目等體現公益性質醫改政策實施范圍，建立和完善相應的補償和管理制度，讓人民群眾均等享受醫改帶來的實惠。

2.2 不斷完善社區衛生服務功能

社區衛生服務機構必須堅持提供基本醫療服務和基本公共衛生服務的功能定位，二者并重，不可偏廢。一是要深入實施國家基本公共衛生服務項目，完善管理制度，加強績效考核，要更加注重服務質量和服務效果，切實強化預防為主的工作方針，努力提高居民健康水平。二是要強化社區基本醫療服務，推廣全科醫學理念，按照社區居民的基本需求，不斷完善醫療服務功能，努力提高社區基本醫療服務數量和質量，合理分流大醫院病人，方便群眾就近獲得有效、經濟的基本醫療服務。三是要堅持中西醫并重的原則，大力推進社區中醫藥服務，發揮好中醫藥“簡、便、驗、廉”的優勢和特色，努力為群眾提供中醫藥服務。

2.3 繼續深化社區衛生綜合改革

一是要完善社區衛生服務機構多渠道補償機制，落實財政投入政策，推行一般診療費制度，推進基本醫療保險社區門診統籌和支付方式改革。二是完善人事編制管理，合理確定機構編制總量，根據社區衛生服務機構功能定位和發展需要實行動態調整，實行全員聘用制，定編、定崗、不定人。三是要加大分配制度改革力度，推動落實績效工資制度，建立合理增長機制，完善績效考核辦法，建立科學的績效考核指標體系，建立多勞多得、優勞優酬的分配制度，調動社區醫務人員積極性。四是要進一步加強管理和分類指導，完善不同舉辦主體社區衛生服務機構管理模式。明確社區衛生服務中心法人主體地位，推行中心主任負責制。

2.4 大力加強社區衛生能力建設

一是要進一步健全社區衛生服務網絡。在直轄市和大型城市，要重點加強社區衛生服務機構標準化建設，提升全面服務能力；在中小城市，要完善以社區衛生服務中心為主體的服務網絡，努力解決好社區衛生服務機構用房問題，逐步提高政府辦社區衛生服務機構比例，推進中心、站一體化管理。二是要加強社區衛生人才隊伍建設。要優化社區衛生人員結構，合理配置全科醫生、中醫醫師、社區護士、公共衛生人員和其他衛生技術人員，適當提高社區衛生服務機構中、高級職稱比例，拓寬社區衛生人員職業發展路徑；推進全科醫生規范化培訓，健全全科醫生的執業注冊、崗位聘用、職稱晉升、收入分配等鼓勵政策；加強在崗社區衛生人員的培訓，建立以提高社區衛生服務實踐技能為核心，以全科醫生團隊為單位的崗位培訓模式，努力提升在崗人員服務能力。三是進一步完善服務模式，鼓勵地方開展社區首診和簽約服務試點，大力推廣全科醫生團隊服務模式，以促進居民健康為主要目標，強化醫務人員的責任感，提高居民對社區衛生服務的認可度。

2.5 加強社區衛生服務機構與醫院和專業公共衛生機構分工合作

一是建立與公立醫院分工協作機制。堅持各自功能定位的基礎上，開展簽訂長期合作協議、托管、組建縱向一體化醫療集團、院辦院管等多種分工協作方式，重點加強公立醫院在人才、技術、管理和服務方面的支持，大力推進社區通過預約掛號、檢查互認等便民措施，在醫保政策的支持下，探索建立社區首診和雙向轉診制度。二是建立與專業公共衛生機構互動協作機制。加強社區衛生服務機構與專業公共衛生機構的分工協作，將適宜在社區衛生服務機構開展的免疫接種、婦幼保健、衛生監督協管等服務下沉社區。專業公共衛生機構要加強對社區衛生服務機構的技術指導。

2.6 強化社區衛生服務的監督管理

一是依法嚴格社區衛生服務機構從業人員和服務項目準入，完善基本醫療服務和基本公共衛生服務規范，制定健全操作規程和工作制度，規范服務行為，加強醫德醫風建設。二是要完善社區衛生服務機構績效考核制度，考核內容包括機構運行管理、功能實現、服務模式和效果等，考核結果作為機構資金撥付和負責人聘任的重要依據。機構要建立內部績效考核制度，加強人員考核，調動積極性。三是加強以健康檔案為基礎的社區衛生信息系統建設，整合資源，促進信息共享。利用信息系統促進服務能力和管理水平的提高。