縣級公立醫院綜合改革的東陽模式

□文/方少華

東陽模式的最大特點就是劃清了政府與醫院的管理邊界，政府部門及其官員再也不能隨意地在醫院的日常管理上指手畫腳

東陽市人民醫院的改革模式，無疑是成功的。衡量成功的標準是三條：群眾能否得實惠，醫院能否得發展，政府能否得民心。群眾得實惠，一個方面得益于該院較低的門診次均費用和住院次均費用，2010年該院門診次均費用和住院均次費用均低于全國三級醫院的平均水平；另一方面，群眾能否得實惠，除醫院提供的醫療費用收費是否合理以外，其服務水平和質量高低更是一個關鍵的因素。東陽市人民醫院自2003年以來，每年有增幅超過30%的門診人次增量和住院人次增量，而同期浙江的平均增幅不足10%，足以說明群眾對其醫療服務的水平和質量的高度認可。

東陽市人民醫院發展的速度也是驚人的。1993年實施綜合改革，經過20多年的努力，目前該院已經發展成為浙中名院，從二甲升為三乙，即將升為三甲，擁有腫瘤外科、心內科、微創外科、心胸外科、肝膽外科等領域的高精尖技術和重點學科。院區面積增加40倍，醫療用房增加6倍，資產比改革前增加700多倍。而所謂的政府得民心是自然的，因為醫院發展了，服務改善了，群眾滿意了，醫院及員工也滿意了，而政府投入又不增加，政府自然是得民心的。東陽模式的最大特點，是劃清了政府與醫院的管理邊界，政府部門及其官員再也不能隨意地在醫院的日常管理上指手畫腳。

東陽模式的解析

（一）東陽模式的源起。啟動于20多年前的東陽市人民醫院改革，其動因是一個巧合。1990年，東陽籍、臺灣著名企業家王惕吾先生捐款1000萬美元，建立東陽市急救中心和巍山醫院，并提出要在醫院建立法人治理結構。面對這一新生事物，當時的東陽市委和市政府不敢自作主張，報到浙江省委、省政府。鑒于王惕吾先生的特殊身份，并基于充分調動海外僑胞支持祖國四化建設積極性的考慮，浙江省委、省政府批準了東陽市上報的王惕吾先生制定的醫院管理體制和架構方案。

（二）東陽模式的內涵。浙江省委、省政府批復后不久，東陽市便印發了《東陽市人民醫院、巍山醫院管理體制改革的意見》。意見的基本內容是：“實行政事分開，所有權與經營權分離，建立非營利性董事會，落實經營自主權，實行董事會領導下的院長負責制。董事會歸市政府直接領導，下設常務辦公室和監事會（現監事會職能歸并到董事會）以及醫院發展委員會和財務審計委員會，管理層以院長為首，董事長為醫院最高領導。”2004年，東陽市人民醫院、巍山醫院實行合并重組。經過這一輪的重組和改革，東陽市人民醫院的董事會、院長的職能進一步調整到位，醫院的運行機制進一步理順落實。

（三）東陽模式的特征。東陽市人民醫院建立了由政府部門和投資方組成的董事會，實行院長對董事會直接負責的法人治理結構。其核心內容是按照政事分開、所有權與經營權分離的原則，明確醫院所有權、決策權、經營權和監督權的分配與制衡。醫院享有獨立法人地位，院長為醫院的法人代表。

——建立能將公立醫院所有權與經營權有效分離的董事會。第一，在董事會架構上設置了防火墻。東陽市人民醫院的董事會設董事長、常務副董事長各1人，董事5-9人。常務副董事長一般由院長兼任。董事會代行所有權，行使醫院管理方面重大事項的決策權，能有效避免所有權背后的行政權和長官意志向醫院管理層的直接滲透，而院長兼任常務副董事長，又能擴大管理層在決策層的影響力，確保決策的精準性和有效性，提高管理層的執行力。第二，在董事會的人員組成上設置了防火墻。董事會的成員包括捐資方代表、衛生局和財政局的官員、浙江省內醫院管理專家。董事會人員的組成上具有廣泛的代表性，能較好地處理政府、專業和管理的關系，滿足不同層次的需要，為醫院管理層實現有效管理建好了“安全氣囊”。第三，在董事會人員的更迭機制方面建了防火墻。東陽市人民醫院首屆董事會人選由市委市政府、贈資方協商確定。以后各屆人選由上屆董事會提名推薦，經市委組織部門考察確認后，由市政府公布。每屆任期四年，可連任。董事會提名權的確立和有效運行，是確保東陽市人民醫院決策層和管理層平穩和健康地“新陳代謝”的關鍵。

——勾勒能實現決策權和執行權有效制衡的董事會權力圖譜。董事會主要行使醫院重大事項的決策權：制定和批準醫院基本管理制度；審議和批準院長工作報告，審查醫院財務預決算；審議董事長提名的院長人選和院長提名的副院長人選，并按照干部管理權限呈報批準后作出聘任；審議批準并聘任董事長提名的董事會顧問人選、董事會各職能委員和董事會辦公室組成人員及其負責人；審議批準并聘任院長提名的院長助理和主辦會計的人選；確定醫院管理層的組織機構設置及其崗位人員的編制；對醫院行政領導班子的工作行使監督權、績效評價權、工資報酬分配權。而董事長職權：提出醫院發展戰略和發展規劃；提名院長人選和董事會顧問、董事會各職能委員和董事會辦公室組成人員及其負責人人選；經董事會集體審議，對醫院重大事項行使審批權；監督檢查醫院對董事會決議的執行情況。

——勾勒能確保管理層高效運行的院長權力圖譜。東陽市人民醫院院長具有高度自主權：院長為醫院的法人代表。許多地方在進行法人化改革時，都將董事長確定為法人。而東陽市人民醫院與他們完全不同；在董事會制度下行使醫院經營管理權；在董事會工資總額控制下實施內部分配權；對職能科室主任、基層科室主任、護士長擁有任命權；對醫院職工擁有招聘、辭退、獎懲權；對副院長、院長助理行使提名權。

——有確保醫院財務安全的財務運行分權管理和監督機制。東陽市人民醫院設立主辦會計，協助院長管理醫院的財務會計工作。醫院應向董事會和市衛生行政主管部門報送月度和年度財務會計報表。醫院實行內部審計制度，獨立于醫院管理層的董事會財務審計委員會，對醫院財務收支和經濟活動，進行內部審計監督。同時，接受市審計局每年對醫院經營管理進行的外部審計。

東陽模式復制的條件

縣級公立醫院綜合改革，東陽模式無疑是成功的范例。其最成功的經驗有兩條，便是院長有權拼命干即醫院管理自主化，董事長有權依法按規律辦即醫院治理法人化。東陽模式要想成功復制，其前提有三條：

一是人口密度及其規模。公立醫院所在地包括周邊地區常住人口規模或人口密度，要足以支撐其做強做大。東陽市自身有80萬常住人口，與其近在咫尺的義烏市常住人口近120萬人，其人口規模和密度是其發展的根本動力。東陽模式如果在人口稀少的海島山區，是不會有今天這樣的成就的。但是即使在海島山區，東陽模式也比目前許多海島山區的縣級公立醫院運行得更為有效、更具活力，這是無容置疑的。

二是領導層的素質和管理水平。公立醫院自主化、法人化以后，以董事長為核心的決策層和以院長為核心的管理層，就要擔當起推動醫院發展和科學管理的重任，并在政府、民眾和醫院三者利益之間取得均衡，這就對醫院管理層的素質和管理水平提出了新的更高的要求。離開強有力的管理技能和管理系統是無法確保自主化和法人化后醫院的管理績效。醫院管理層必須要有敢于擔當的勇氣，實施創新的魄力、克服困難的領導力和推動變革的執行力。此外，自主化和法人化要求必須同步推進醫院人力資源管理、會計準則和規章制度等系統性改革作為配套。而這些制度的重置和管理系統的重構，要確保行之有效，離不開強有力的管理團隊作為支撐。

三是管理的體制機制和問責機制。一般而言，在公立醫院實施自主化、法人化改革的同時，建立對其運行績效進行問責的機制，并根據實際情況及時修正問責機制，以提高監督的效果，對提高公立醫院綜合改革成效是十分有意義的。建立問責機制的過程中，要堅持既不允許政府官員隨意插手公立醫院日常管理，也不能放棄對公立醫院監督的原則，才能確保公立醫院的運行在正常的軌道而不至于迷失方向。公立醫院自主化和法人化運行的效果，不僅取決于醫院管理層的領導水平和管理能力，也與社會辦醫的發展狀況和社會辦醫的政策、法律環境密切相關。因此，要為社會辦醫掃除各種政策壁壘，特別是要建立可流動的醫衛人才市場，革除公立醫院編制管制的辦法，大力促進社會資本辦醫的健康有序發展。

東陽模式的借鑒價值

一是自主化、法人化改革是世界公立醫院改革的基本方向，東陽模式無疑是公立醫院自主化、法人化改革在浙江的一個成功范本。盡管不同的歷史階段，公立醫院存在的問題不同，改革的任務也應各有側重。在公立醫院醫療質量不高時，改革的主要任務是提高公立醫院醫療服務能力，改善群眾就醫感受。而在公立醫院服務供不應求時，改革的主要任務是激發醫衛人員積極性，提高服務供給能力。但提高公立醫院對人民群眾醫療服務需求的適應性，是推進公立醫院自主化、法人化改革的主要理論依據，也是公立醫院改革永恒的話題。

二是公立醫院的自主化、法人化改革是一項長期的系統工程。醫療衛生領域的自主化和法人化改革不僅有別于國有企業實施的法人化改革，也不同于其它的公共事業領域內的自主化和法人化改革，它不可能在短期內見效。同時要看到，建立公立醫院的自主化和法人化治理結構是容易的，但要不僅“有其名更要務其實”，實現對政府行為的有效規制，以確保公立醫院能在這一治理結構的框架下平穩有序運行，則需要系統推進相關配套改革，建立穩定的法制保障，而這必然是一個長期的過程。

三是醫療服務的個性化發展趨勢是推進公立醫院自主化、法人化改革的內在客觀要求。公立醫院改革方向很難用一句話概括，其價值取向對改革方向的取舍具有十分重要的影響且其價值取向又是多元的，它不僅要求控制費用及成本，同時還要求提高質量和改善服務，而這兩者之間往往是一對矛盾。醫療衛生服務不僅無法同質化，而且個性化發展趨勢越來越突出。筆者認為，過于行政化的公立醫院運行模式，提供的只能是僵化、高成本和低效的服務，是目前由供方導致的看病難看病貴的主要原因之一。而醫療衛生服務的趨個性化發展的特點，決定了公立醫院改革必須走自主化和法人化模式的道路。