公立醫院改革如何“破冰”前行？——訪縣級公立醫院改革相關專家

□文/本刊記者

在社會體制改革的各個領域，醫改已成為關乎民生的重大熱點之一。今年“兩會”，深化醫改更是作為一項重要議題被廣泛討論。而在推進醫改的過程中，公立醫院改革已成為當前醫改取得實質性進展的關鍵環節。2011年，浙江省部署開展了以破除“以藥補醫”機制為核心的縣級公立醫院改革試點，全省6個先行先試縣（市）積極探索，省政府日前召開推進會，布置重點工作任務，與此同時，社會各界十分關注浙江公立醫院改革，浙江的醫改工作正在向縱深推進。近日，本刊記者就全省縣級公立醫院改革試點進展及下一步的深化工作，采訪了浙江省醫改相關專家。

記者：當前浙江省縣級公立醫院綜合改革試點正在推進。能否簡單介紹這一改革試點的背景？

專家：公立醫院改革是深化醫改的重點和難點，以縣級公立醫院為突破口推進公立醫院改革，是國家在統籌考慮各方面因素后作出的重大決策。浙江省具有良好的改革基礎和探索精神，積極順應基層和群眾的呼聲和要求，率先謀劃和推進縣級公立醫院改革試點。我省于2011年8月制定出臺了《浙江省縣級公立醫院綜合改革試點指導意見》，召開試點動員會，加強工作部署，確定了以推進“四項改革”、建立“四大機制”為重點的縣級公立醫院改革路徑。

記者：縣級公立醫院改革試點中的“四項改革”包括哪幾方面內容？

專家：一是改革藥品加成體制。取消原有的醫院藥品加成銷售做法，除中藥飲片外，醫院的藥品實行零差率銷售，同時嚴格控制藥品收入占醫院業務總收入的比重，扭轉將藥品差價收入納入績效考核的做法，下決心破除“以藥補醫”。這是整個綜合改革的基礎和核心。

二是改革醫療服務收費辦法。按照醫藥費用“總量控制、結構調整”的原則，調整手術費、治療費、護理費、診查費、床位費等收費標準，降低大型設備檢查費用，醫療服務價格調整與醫保、財政政策同步調整，調價總量不得超過醫院藥品差價總量，不得增加患者實際醫藥費用負擔。

三是改革醫療保險結算和支付方式。實行總額控制下的多種支付方式，包括總額預付、按病種付費、按服務單元付費或按人頭付費。發揮醫療保險政策調節作用，引導病人合理就醫。建立醫療保險機構對醫療機構的制約與激勵機制，進一步強化醫療保險支付對醫院醫藥費用尤其是過度用藥的約束作用。

四是改革財政保障機制。建立健全基本醫保體系的財政保障機制，對于因政策調整造成基本醫療保險基金赤字的，由財政予以補充保障。建立縣級公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、社會保險繳費補助、公共衛生任務補助、離退休人員費用等方面的財政補助機制，完善相關政策。

記者：在推進縣級公立醫院改革的過程中，機制創新成為一大關鍵。新的改革方案在這一方面有何突破？

專家：主要是建立“四大新機制”。一是建立公立醫院經濟運行新機制。通過改革“以藥補醫”機制、調整收入結構、增加財政投入，建立醫院新的運行成本補償機制，改善公立醫院經濟運行狀況，保障公立醫院履行公益性服務職能。

二是建立醫院內部管理新機制。正視公立醫院管理缺陷，提高縣級公立醫院管理水平，加強精細化管理，控制運行成本，提高運行效率，嚴格預算管理和收支管理，加強成本核算，提高區域內醫療資源共享程度和利用效率。

三是建立上下聯動協作新機制。發揮高等級公立醫院人才、技術和設備集中等優勢，在省內全面建立城市醫院與縣級醫院長期穩定的對口協作機制，不斷深化縣鄉醫療機構上下聯動、分工協作機制。推進縣域內共享型醫療資源橫向聯系，落實基層首診、分級診療制度。

四是建立醫院人事管理新機制。創新院長選拔和任用體制，建立健全院長負責制和院長任期目標管理責任制，賦予院長充分自主權。全面實施事業單位全員聘用制度，完善以崗位管理和績效考核為主要內容并體現激勵導向的人事分配制度，進一步調動醫務人員積極性。

記者：在改革中提升醫院服務能力和管理水平，是縣級公立醫院改革的一項重要任務。對此，應從哪些方面加以推進？

專家：一是提升服務能力。通過資源優化配置，加強縣級醫院基本科室建設、縣級醫學龍頭學科和區域專病中心建設、人才隊伍建設、中醫藥服務能力建設，全面提升縣級醫院綜合服務能力。

二是提升管理水平。通過加強院長職業化管理能力的培養，完善院長收入分配激勵機制和約束機制，加快建立醫院合理用藥制度，加強處方點評，嚴格醫療費用管理、醫療技術管理、醫療行為管理，全面加強縣級醫院綜合管理能力建設。

三是提升群眾滿意度。通過實施惠民便民措施，減輕患者就醫負擔,加強醫德醫風建設、加快信息化建設和院務公開，圍繞降低就醫費用、優化診療流程、改善就醫感受等，提高群眾對醫療服務滿意度。探索建立群眾滿意度的第三方評估機制，加強對醫院服務的監督。

記者：目前縣級公立醫院改革試點取得了哪些初步成效？

專家：目前，縣級公立醫院綜合改革6個先行先試縣（市）積極探索，推出了一些新舉措。如紹興縣、樂清市進一步明確了財政投入政策，加大對公立醫院改革的財政支持力度，支持縣級醫院綜合改革。遂昌縣開展基本醫療保險住院醫療費用總額控制方式改革，嚴格控制醫療費用增長。龍游縣建立公立醫院綜合改革調節基金，對改革“以藥補醫”體制后出現的公立醫院政策性虧損和收支不平衡現象加以調節。這些措施的實施，初步見效。

一是原有的藥品加成收入按照“總量控制、結構調整”的原則，通過適當提高醫療服務收費價格、加強醫院運行成本核算等予以彌補，歷經數十年的“以藥補醫”體制開始逐步得以破除。

二是縣級醫院門診及住院藥品收入占總收入比例較上年同期均有所下降，門診和住院醫療服務費用收入較同期明顯增長。通過藥品加成的取消和服務價格調整，實行成本管理，調整了醫院收入結構，公立醫院新的運行成本補償機制開始探索建立。

三是通過收費結構和醫保支付方式的改革，進一步規范了醫院醫療行為，切斷了醫院服務與藥品差額收入掛鉤的利益關系，尤其是醫院大處方現象得到了初步遏制。6個先行試點縣（市）今年兩個月份的門診和住院均次費用均有所下降，有利于降低患者就醫費用。

四是財政保障機制得以加強。從6個試點縣（市）情況看，普遍加大了政府衛生財政投入，對公立醫院基本建設、大型設備購置、人才培養、學科建設等明確了財政投入政策。有的地方還對醫院歷史性債務化解、政策性虧損等完善了財政補助政策，充分體現了政府對基本公共事業的責任。

記者：在下一階段的工作中，如何推動縣級公立醫院改革？

專家：第一，積極推進公立醫院綜合改革試點。在總結6個先行先試縣（市）試點經驗的基礎上，加快推進其余縣（市、區）公立醫院綜合改革。到6月底前，列入試點范圍的其余23個縣（市、區）全部啟動改革。同時，推進嘉興市市級公立醫院改革試點，并根據省政府部署，在條件成熟的其他地市開展市級公立醫院改革試點。

第二，完善改革試點方案和配套政策。縣級公立醫院綜合改革牽涉到藥品零差率銷售、醫療服務價格和醫療保險政策調整、財政投入政策調整、人事分配制度改革、醫療費用的控制等多個關鍵環節和重點領域，環環相扣，缺一不可。在總結先行試點地區改革經驗的基礎上，不斷完善財政保障、醫療服務價格調整、醫保政策調整和醫療服務監管等相關配套政策，強化對試點縣（市、區）的指導，確保改革取得實效。

第三，鼓勵各地積極探索。在堅持改革方向的前提下，發揮各地及醫療機構的主動性和創造性，避免“一刀切”政策。積極探索總額控制下的醫保多種支付方式，包括總額預付、按病種付費、按服務單元付費或按人頭付費等方式，充分發揮醫療保險對醫藥費用的制約作用，嚴格控制費用增長。積極探索建立公立醫院新的財政支持和保障機制。鼓勵試點地區大膽探索各種切合實際的創新舉措，衡量標準是有利于維護公立醫院公益性、有利于增強公立醫院活力、有利于減輕群眾就醫負擔。

第四，注重調動醫院和醫務人員的積極性。醫務人員的積極參與，是推進公立醫院改革的重要保障。在推進縣及縣以上事業單位績效工資改革過程中，積極探索建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度，增強基礎性和績效性工資比例的靈活性。同時，依法保障醫務人員的合法權益，努力改善他們的執業環境，通過公立醫院綜合改革，激發醫務人員的工作熱情，提高服務質量和服務水平。

第五，營造縣級醫院改革的良好輿論環境。深化縣級公立醫院改革涉及千家萬戶，也是一項重大的發展工程和民生工程，要支持城鄉居民積極參與改革方案的制訂，加強相關政策解讀，增加重要政策的透明度。改革試點推進過程，既要及時總結宣傳好的做法和經驗，也要加強群眾和輿論監督，反映基層和群眾的呼聲，認真吸收體現在完善改革方案中。