院長負責制創新醫院治理結構——東陽市人民醫院19年的改革實踐

□文/應爭先

（作者為東陽市人民醫院院長）

東陽市人民醫院創建于1939年，是一所三級乙等綜合性公立醫院，溫州醫學院非直管附屬醫院。1991年，醫院接受了東陽籍旅臺著名人士王惕吾先生的1000萬美元的捐贈，1993年9月，東陽市委、市政府遵照省委領導的指示精神，根據贈資方的提議，學習借鑒現代企業的管理模式，決定對東陽市人民醫院、巍山醫院進行管理體制改革。改革的核心是政府主導下，按照政事分開、所有權與經營權分離的原則，建立由董事會、監事會和院長三部分組成的法人治理結構，明確醫院所有權、經營權和監督權的分配與制衡。

醫院法人治理結構的基本形式

——法人治理結構的權責分配和人員組成。董事會是醫院法人治理結構的主體，為醫院權力機構，把握醫院發展方向，確定醫院發展戰略、規劃、行使重大決策，決定院長人選（報市委、市政府批）、評價考核院長工作績效、確定院長激勵方案、監督檢查醫院財務活動。董事會設董事長、常務副董事長各一人，董事5至9人，首屆董事會人選由市委、市政府、贈資方協商確定，以后各屆人選由上一屆董事會提名推薦，經市委組織部門考察確認，由市政府公布。監事會負責對董事會、院長權力行使監督，檢查醫院財務運行和管理、行風建設，聽取病人代表意見并反饋。監事會設監事長一人，監事2名（兼職），人選由市政府和董事會協商確定，市政府公布。院長為醫院法人代表，組織實施董事會決議、年度工作計劃和投資方案；擬訂醫院內部管理機構設置方案、基本管理制度和具體規章；提請聘任或解聘副院長、院長助理和主辦會計；聘任或解聘職能科室正副主任和護士長、科主任；擁有招收、聘用、辭退和獎懲職工的權利。院級行政領導班子設院長1名、副院長3—4名，分別由董事長和院長提名，董事會審議通過，報市委、市政府批準，由董事會聘任。以上人員每屆任期四年。

——醫院財務運行的分權管理。為加強醫院財務管理，對醫院的財務實施公開透明、分級分權管理：董事會審議批準醫院財務預算方案和100萬元以上的投資項目，對醫院財務運行狀況進行審計；董事長負責單次投資在30萬元以上100萬元以下項目的審批、10萬元以上30萬元以下的非經營性開支的審批以及對30萬元以下投資項目和10萬元以下的非經營性開支行使事后審核權；常務副董事長負責對董事會常設機構日常開支行使審批權、組織董事會辦公會議，對醫院申請的30萬元以下5萬元以上的單項投資以及10萬元以下非經營性開支行使審批權；院長對5萬元以下的單項投資、5000元以上5萬元以下的非經營性開支，以及科主任以下干部的日常開支行使審批權，院長的車旅費、公務應酬等非經營性開支須報常務副董事長審批。監事長負責對董事長、常務副董事長的車旅費、公務應酬費用的審批以及董事會日常費用的審核。

——醫院內部監督和審計。醫院董事會、院長的權力行使以及財務運行管理主要由監事會負責監督，董事會財務審計委員會主要負責對醫院財務收支和經濟活動進行內部的審計監督，并向董事會報告審計意見，由董事會將審計情況向醫院通報，接受職工的監督。醫院黨委和職代會對醫院的院務公開、勤政廉政、行風建設等實施監督。

建立優質高效的醫院運行機制

建立以董事會為主體的法人治理結構，實行董事會領導下的院長負責制，是醫院管理體制的重大改革。在這樣的改革環境中，院長利用體制和機制的優勢，按照現代醫院的管理模式，運用手中的經營管理自主權，為實行董事會領導下的院長負責制，建立優質高效的運行機制進行了積極的探索和實踐。

——推進醫院人事分配制度改革。第一，建立以崗位管理為核心的人事管理制度。在定編、定崗、定責“三定”原則下，院長根據董事會《章程》的規定，擁有招收、聘用、辭退和獎懲員工的權利，以及在規定權限內擁有中層以上管理干部任免提名權和基層管理干部的任免權，并從原來的身份管理轉向崗位管理，實行評聘分開、競聘上崗、強化績效考評。第二，建立科學合理的基層科室架構。構建科學合理的基層科室組織架構是人事制度改革的第一步，也是設定工作崗位和編制的前提。醫院把病區臨床醫生、護士進行分組管理，制定各崗位工作職責。第三，建立崗位績效工資制。職工工資總額由董事會確定和管理，在處理好醫院發展與職工分配的前提下，以醫院創造的醫療增加值作為提取醫院人事總費用的依據，并將病人滿意度、藥品占醫療費用的比、醫療質量、平均費用的控制等相關指標與職工工資總額的提取相掛鉤；崗位績效工資由崗位工資、工齡工資和效益工資三部分組成，前二部分為固定工資，約占工資總額的1/4至1/3，根據崗位、工作年限確定；效益工資為浮動工資，按工作績效考核結果計發；科室效益工資與科室收住的實際病人數及其總床日數相關，與科室成本控制的效率相關，并按照規定的提成比例乘以醫療質量權衡系數確定效益工資的總額；科室效益工資的分配以診療小組為單位，根據職工各自所在的崗位不同確定不同的分配系數，并按照不同的薪點進行內部分配。

——建立以醫療增加值為考量目標的經濟管理模式。醫療增加值（MAV，Medical Added Value）指醫院業務收入減去變動成本后的剩余部分，相當于企業的邊際利潤，反映該時期醫院經濟增值量。

——建立比較完善的成本管理系統。一是在保證醫療質量的前提下，改善收入結構，嚴格控制藥品均次費用和一次性衛生材料的用量，既可減輕病人醫療費用負擔，又能提高醫療增加值。二是嚴格控制變動成本，加強對醫療耗材、水電、辦公用品、印刷品以及醫院運行中其他消耗材料支出的控制，通過建立二級倉庫，按實際消耗量核計，保證業務收入和材料實際消耗實時對應，增強了對這些科室成本消耗的控制能力。三是通過集中招標、與經銷商進行第二次價格談判相結合，進一步降低各種耗材和能源采購價，并將藥品和醫療耗材采購降價的得利轉讓給患者。四是加強對成本控制的考核，考核結果與科室的績效工資提成掛鉤，激發了科室和員工成本控制的自覺性和積極性。

——建立信息化管理系統。為推進醫院的科學管理、強化質量控制、提高工作效率，醫院自行開發了以醫療服務評價、醫療質量安全監管和經濟運行監管為主要內容的HIS系統，同時將HIS系統與開友財務管理軟件實行無縫對接，使HIS系統與財務管理系統所采集的相關數據保持一致，保證醫院錢財物進出信息的及時、真實、可信。為方便病人、節約資源，實行資源共享，提高臨床工作效率，醫院建立了LIS系統和PACS系統，同時建立和完善了電子病歷系統和無線查房系統。

——加強醫院文化建設和優質服務培訓。醫院組織全院職工對醫院文化進行梳理和提煉，明確了“為民辦院”的宗旨、“敬業、創新”的醫院精神、“創建浙中名院”的發展目標，“創造優質低價醫療的服務”的價值觀等醫院文化的核心理念。

——強化醫院運行缺陷的持續改進。醫院建立了醫院運行月分析制度，以月為單位，對醫療、護理、財務、質量管理、合理用藥、職工建議、病人調查等各個領域的相關情況，設立了四十余張報表，由院辦將每張報表進行匯總后提交院務會仔細分析。通過分析針對運行中存在的缺陷，提出整改措施，落實整改責任，推進持續改進，提高了醫院的運行質量和效率。

院長負責制提升運行效率

實行董事會領導下的院長負責制，是醫院領導管理體制的一項重大改革，院長由董事會推選和聘任，改變了長期以來由上級組織部門或衛生行政主管部門直接任命院長的做法。由于董事會將承擔醫院社會責任和實現醫院發展目標的能力以及思想品質、職業素養等作為院長任用的主要標準，保證優秀的管理人才進入院長的崗位。為突出院長在院長負責制中的權威和責任，董事會在全力支持院長“組閣”和行使自主管理權的同時，對院長的權力安排、績效評價和激勵措施等有著十分明確的規定，充分體現權力與責任相一致，管任務與管干部相結合的原則，這又進一步強化了院長為承擔醫院的社會責任和實行醫院運行目標的責任感，充分調動了院長經營管理好醫院的積極性。實踐表明，由董事會聘任院長革除了院長任命制的院長任期目標不明確、權力責任不對等、績效評價不落實、經營管理以長官意志為轉移等諸多弊端，有利于強化醫院的運行管理和醫院的發展。

實行董事會領導下的院長負責制，需要一個開明開放的政府給予支持，需要衛生行政主管部門舍得放權。對醫院董事會和實行董事會領導下的院長負責制要以政府文件的形式加以確認，明確其權責，并在實施中給予政策指導，加強監管，真正做到政事分開、管辦分開，為董事會領導下的院長負責制營造一個良好的內部和外部環境，讓院長在醫院董事會的領導下真正擁有經營管理自主權，充分發揮董事會領導下的院長負責制在推進醫院持續發展中的關鍵性作用。

實行董事會領導下的院長負責制要建立和健全績效評價機制，加強對院長履職績效的考核評價。考核評價主要圍繞醫院公益性和社會效益設立相應的量化指標，如醫院運行指標、醫療平均費用指標、醫療服務質量指標、病人滿意度指標等。考核評價的結果與院級行政領導班子成員的薪酬掛鉤。績效評價機制的建立，激發了院長創業創新的激情，醫院的運行效率和效益明顯提高。