國醫大師任繼學教授辨治心律失常驗案賞析※

高尚社

（河南460-01醫院，中牟451460）

關鍵詞：任繼學；驗案；心律失常doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.007文章編號：1672-2779（2012）-08-0018-02

國醫大師任繼學教授辨治心律失常驗案賞析※

高尚社

（河南460-01醫院，中牟451460）

關鍵詞：任繼學；驗案；心律失常
doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.007文章編號：1672-2779（2012）-08-0018-02

按語：為了弘揚國醫大師名醫文化，學習國醫大師高尚醫德，傳承國醫大師臨床技藝，特設此欄目。請廣大作者參照本期文稿之模板撰寫論文。凡此類論文，均將列入“北京21世紀環球中醫藥網絡教育中心十二五科技攻關項目（No：21C125TCM001）”中統一管理，歡迎來稿！

本刊編輯部

國醫大師任繼學教授，勤求古訓，博采眾長，醫術精湛，驗識俱豐，在用中藥治療各種疑難重癥方面屢起沉疴。尤其是在治療心律失常方面獨辟蹊徑，療效卓著。現結合一些醫家對本病因機證治的認識和任老調治本驗案的賞析，冀以弘揚任老學術思想和診療經驗，傳承仁術。

1 病機闡微

對于本病的成因，金建立[1]等認為多為老年久病體虛之人，氣虛無以帥血，血行瘀滯，心脈痹阻不暢，心失所養所致，病位在心，屬本虛標實之證。郭峰[2]認為多由心腎陽虛，心氣無力鼓蕩血脈運行所致。李培生[3]認為本病多為氣陰兩虛之脈證。蓋心主血脈，血以養心，而血氣互用，所謂血載氣，氣率血是也。外邪入心，心陰陽受損，氣血虧虛，心失所養，鼓動無力，則心悸氣短，脈結或代。韋斌[4]認為本病的病機可概括為心虛膽怯、氣陰兩虛、痰火擾心、血脈瘀阻、心脾兩虛、肝腎陰虛六種。查玉明[5]認為此乃外感時邪，毒熱內蘊而發，溫邪由表及里，熱耗營陰，毒熱內陷，心肌受損，肺心同病。顧佳[6]等認為本病大都由于臟氣虧損，氣血衰微，陰陽失調，血滯成瘀所致，病程較久者除有明顯的心經見癥外，往往兼有腎經癥狀。張景岳云：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精”。心位在上屬火，腎位在下屬水，心陽靠腎陽之溫熙，心陰賴腎精之充盈，心血腎精互為生化。凡心律失常久治不愈者，多由心腎兩臟互為影響的結果。而任老認為心膽氣通，肝氣郁結，肝膽不和或肝火內熾，膽熱上擾也可引發本癥。

2 治則探幽

對于本病的治療，趙志剛[7]常采用辨證施治。對老年性心動過緩，則用“從陽論治”，以“溫通心腎之陽”、“補益心陽”治之；對頻發早搏、房顫，則用“從陰論治”，以滋補心陰，補益心腎之陰、心肺之陰治之，兼以安神之品；對室上性心動過速，則主張用“安神論治”。吳怡瓊[8]等認為由于其主要病機為血瘀氣滯，心陽被遏，心失所養。故治療主張宜活血化瘀，通脈活絡。李崇義[9]等認為治宜益氣溫陽，滋陰復脈，活血化瘀，安神定驚。張紅霞[10]認為治宜益氣養血，滋陰復脈，溫振心陽。裘沛然[11]教授認為，病毒性心肌炎所致的心動悸多是以脾虛氣血生化乏源為主要病機，延及于心，致心氣虛，正氣不足，衛外力衰，邪氣乘虛而入，遂致本病。故治宜健脾養心，安神定悸為法。李憲章[12]常用辨證治療本病。熱毒熾盛者，治宜清熱解毒，宣肺清心法；氣陰兩傷者，治宜益氣養陰，安神定悸法；氣虛血瘀者，治宜補益心氣，活血通絡法；陽虛痰阻者，治宜溫振心陽，化痰通絡法。而任老認為，治療本病宜審證求因，治病求本，對因肝膽而引起心悸者，治宜上病治下，以疏肝利膽為法。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，鄧鐵濤[13]教授常用生脈散加減。藥用：太子參20g，麥冬15g，牛膝15g，五味子6g，丹參15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，赤芍10g，淮山藥15g，桂枝6g，茯苓20g，甘草5g。黃慶偉[14]常用補氣安心湯治療，藥用：黨參20g，黃芪30g，當歸20g，熟地黃15g，丹參30g，桃仁10g，桂枝15g，麥門冬15g，木桶10g，枳殼12g，五味子10g，生龍骨、生牡蠣各30g，炙甘草10g，方中黃芪、黨參、桂枝、甘草益氣助陽，推動血液運行；當歸、熟地黃、丹參、桃仁養血活血，促進血液循環，加強心肌活力；麥門冬滋陰清熱；五味子收斂心氣，養心安神；生龍骨、生牡蠣鎮心定驚；枳殼理氣調中。諸藥合用，共奏益氣活血，養陰清熱理氣，鎮心安神之功。李壽山[15]常用益氣升陷湯治療，藥物組成：黃芪30g，太子參30g，黨參15g，天冬15g，升麻10g，五味子6g，當歸10g，柏子仁15g，桔梗10g，甘草6g。本方益氣養血安神，主治4心腎氣虛心悸之證。施樂[16]常用復脈湯治療，藥物組成：黨參20g，黃芪40g，制附子10g，細辛3g，淫羊藿15g，丹參20g，麥門冬20g，五味子10g，當歸15g，川芎10g，炙甘草10g。方中黨參、麥冬、炙甘草、五味子補氣養陰；黃芪益氣升陽；附子、細辛、淫羊藿溫陽祛寒；當歸、丹參活血化瘀，養血安神。諸藥配合，以補心氣、血、陰、陽不足，并除血瘀邪實，從而取得抗緩慢心律失常之效。現代藥理研究表明：黨參具有抗心律失常，抗心肌缺血，抗脂質過氧化物及氧自由基，增加耐缺氧功能，抑制血小板聚集和改善冠脈循環等功效。黃芪可改善心肌缺血，改善心肌代謝，改善心功能。附子作用與異丙腎上腺素相似，能增強心肌收縮力，加快心率，促進竇房結和房室傳導，顯著增強冠脈血流量[17]。附子還具有增加缺血心肌血流灌注作用，可增加缺血心肌的供氧，減少因缺氧引起的心律失常的發生。細辛可改善左心室功能，增強心肌收縮力。淫羊藿具有調節免疫，提高腎上腺皮質功能及抗衰老作用。丹參能擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，改善心功能，改善外周循環，并有抑制血小板聚集，抑制凝血功能和促進纖溶活性的作用。當歸具有清除氧自由基的作用，并能抑制血小板聚集，抑制血栓素樣物質的釋放。川芎能有效抑制組織缺血時的血小板聚集與激活，使血中TXA2/PGI2保持平衡。川芎嗪有鈣離子拮抗作用，可擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。麥冬可增強小鼠心肌血流量，保護心肌，同時具有抑制心肌缺血造成的自由基生成和加快自由基清除的作用。五味子具有鎮靜擴血管作用[18]。諸藥合用，起到調節心律，改善心臟供血功能的作用。而任老常用黃連溫膽湯治療。

4 驗案欣賞

崔某，女，55歲，長春市人。1989年12月21日就診。

既往曾患膽囊炎。于1個月前因惱怒而致心悸動，失眠。經某醫院診斷為“心律失常”，服乙胺碘吠酮，復方丹參片，琥珀安神丸等藥物療效不顯，慕名求治于任老。其癥見：心動悸，膽怯，口苦，咽干，脘腹脹滿，舌質紅，苔微黃，脈現蝦游。任老謂：“心膽氣通，此乃由肝膽而引起心悸也，宜上病治下，以疏肝利膽為法。”

藥用：黃連10g，枳實10g，半夏15g，陳皮15g，茯苓15g，竹茹10g，甘草10g，每日1劑，水煎服。

服藥3劑后心悸膽怯、口苦、脘腹脹滿均減，病人喜形于色，服9劑后，證消，脈平而告痊愈[19]。

5 大師心法

5.1 曲徑通幽調治肝膽從任老調治此驗案脈證可知，其病位在心，其病變臟腑涉及心、肝、膽。心主血，肝藏血，按五行相生關系而言，心屬火，肝屬木，木能生火。心血有賴于肝血的充盈，而肝與膽相表里，肝膽有病必然會影響到心。由于肝膽有熱，相火內熾，灼傷心陰，心神失養，擾動心神，病發心悸；膽經有熱，陰津被灼，膽胃不和，則見膽怯、口苦、咽干。故任老審證求因，治病求本，心臟有病，調治肝膽。治宜上病下取，參溫膽湯意，以疏利肝膽，清降膽熱，化痰祛濕。也即任老所謂：“心膽氣通，此乃與肝膽而引起之心悸也，宜上病治下，以疏肝利膽為法。”本方雖名溫膽湯，但方中無溫補之品，蓋“膽為清虛之腑，無用熱補之理”（《古方新解》第7卷9頁）。其所以名溫膽者，全在于“熱除痰清而膽自寧和即溫也，溫之者，實涼之也”（《時方歌括》卷下136頁）。

5.2 重用黃連直折其火肝為剛臟，相火內居其中，故易動而致肝氣亢奮。氣有余便是火，肝膽火旺而致相火妄動，上擾于心，君火不寧，心神被擾則心動悸。因此，任老在方中配以黃連，本品苦寒歸經心、肝、膽、胃、大腸，苦以降陽，寒以勝熱，氣味俱厚，清上瀉下，直折火勢。能瀉心火，清膽熱，涼胃腑。本品不僅是清心瀉火之上品，而且使定悸安神之良藥。《丹溪心法》之安神丸；《傷寒論》之黃連阿膠雞子黃湯；《四科簡教方》之交泰丸等均以此為主藥。故《本草正義》曰：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之實火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之。上以清風火之目病，中以平肝胃之嘔吐，下以通腹痛之滯下，皆清熱燥濕之效也。”

5.3 清熱化痰和胃暢中由于肝膽有熱，不僅可使肝膽樞機不利，疏泄通降失常，化郁為火，氣血運行不利，而且可致熱邪灼津為痰，痰熱中阻，胃氣上逆，擾亂心神。治宜清熱化痰，和胃暢中。因此，任老在組方用藥時用了《千金方》之溫膽湯。方中二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草）祛濕化痰，和胃降逆；枳實、竹茹寬中行氣，利氣豁痰。尤其是枳實、竹茹，用之尤妙。枳實味苦辛微寒經歸脾胃，本品氣香味厚，辛散苦泄，走而不守，性烈而速，善瀉胃實以開堅結，行瘀滯以調氣機，破氣滯以行痰濕，消機制以通痞塞；竹茹味甘微寒經歸肺、胃、膽，本品苦寒性滑、潤而降泄，清胃瀉膽而不上中，開郁降氣而不伐脾，去實邪而不傷正，清邪熱不化燥。故《藥品化義》曰：竹茹，輕可去實，涼能去熱，苦以降下，專清熱痰，為寧神開郁佳品。主治胃熱噎膈，胃虛干嘔……驚悸怔忡，心煩躁亂，睡臥不寧，此皆膽胃熱痰之癥，悉能奏效。”如此相伍，則肝膽清利，胃氣和降，痰熱得除，諸癥自愈。

綜上所述，可以看出，任老調治此證，辨證精確，匠心獨運，配伍有度，用藥巧妙，故療效卓著。藥僅3劑，即顯大效，繼服9劑，霍然而愈。任老妙手回春之法，足資借鑒。

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[3]賀興東,翁維良,姚乃禮.當代名老中醫典型醫案集[M].北京:人民衛生出版社,2009:142.

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[5]賀興東,翁維良,姚乃禮.當代名老中醫典型醫案集[M].北京:人民衛生出版社,2009:163.

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[7]趙志剛.中醫辨證論治175例心律失常規律的探討[J].光明中,2011, 26(2):279.

[8]吳怡瓊,夏追軍,馮常地.血塞通軟膠囊輔助治療血瘀型心悸36例[J].光明中醫,2010,25(6):1053.

[9]李崇義,王靜蘭,李亞峰.自擬護源湯治療心悸40例[J].中國中醫藥現代遠程教育,2010,8(10):22.

[10]張紅霞.炙甘草湯治療治療冠心病心律失常的臨床觀察[J].光明中醫, 2011,26(4):743.

[11]賀興東,翁維良,姚乃禮.當代名老中醫典型醫案集[M].北京:人民衛生出版社,2009:163.

[12]李憲章.中醫治療病毒性心肌炎80例[J].中國中醫藥現代遠程教育, 2011,9(3):175.

[13]賀興東,翁維良,姚乃禮.當代名老中醫典型醫案集[M].北京:人民衛生出版社,2009:127.

[14]黃慶偉.補氣安心湯加減治療心律失常50例[J].中國中醫藥現代遠程教育,2010,8(17):28.

[15]賀興東,翁維良,姚乃禮.當代名老中醫典型醫案集[M].北京:人民衛生出版社,2009:139.

[16]施樂.復脈湯治療緩慢型心律失常96例[J].光明中醫,2011,26(1):63.

[17]王錦鴻,史欣德,李嬰.新編常用藥物手冊[M].北京:金盾出版社,1994:64.

[18]康永.中藥藥理學[M].北京:北京科學技術出版社,2001:93.

[19]吳大真,楊建宇.國醫大師驗案良方心腦卷[M].北京:學苑出版社,2010: 141-142.

：韓世輝

2012-03-22）

北京21世紀環球中醫藥網絡教育中心十二五科技攻關項目[No：21C125TCM001]