1例中期妊娠合并胸腔鏡肺大泡切除術的護理

許妙娜

1例中期妊娠合并胸腔鏡肺大泡切除術的護理

許妙娜

妊娠；肺大泡；氣胸；護理；胸腔鏡

肺大泡指大泡性肺氣腫，是一種局限性肺氣腫。肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起。本例發病原因為原有肺部存在肺大泡，由于咳嗽、用力排便，加之中期妊娠致腹內壓增高，橫膈上抬，胸腔內及大氣道內壓力上升，致使肺大泡破裂，發生氣胸。早期發現并及時行抽氣或閉式引流是治療氣胸的關鍵[1]。而對于反復發作的單側氣胸，國內外學者均主張積極手術治療[2]。切除引起自發性氣胸的基礎病變肺大泡，特別妊娠行肺大泡切除國內文獻報道甚少。我院于2011年1月收治1例中期妊娠合并肺大泡并發4次自發性氣胸、行胸腔鏡下肺大泡切除術的孕婦，經肺大泡切除后恢復良好，術后9d，孕婦再次復發氣胸，經胸腔閉室引流3d后拔管，對癥支持治療痊愈后出院。現將護理工作報告如下。

1 病例介紹

孕婦，34歲，經體外受精聯合胚胎移植技術受孕20+3周，47d前因大便后出現呼吸困難，于外院行胸片及CT檢查后考慮右側氣胸，肺大泡聲像，予胸腔閉式引流術后反復再發 2次，于 2011年1月17日就診我院急診，行“右側胸腔閉式引流術”后入住產科，入院查體：營養良好，體位自主，胸廓對稱，左側呼吸音清，右側呼吸音減弱，腹形膨隆，子宮宮底平臍，可觸及胎動，可聽及胎心音。1月24日復查胸片示：右肺膨脹良好，予拔除胸腔閉式引流管，拔管后無胸悶、氣促心慌等不適，于 1月 27日第四次復發，再次予“右側胸腔閉式引流術”，經婦產科全科主任及胸外科、麻醉科等相關科室主任討論及孕婦知情況同意后，于1月30日在全麻下行右側肺大泡切除術，術后入住我院呼吸疾病研究所重癥監護室，術后第二天轉回產科，切除術后恢復良好，經胸腔閉室引流 3d后拔管，術后第27d，治愈出院。

2 護理方法

2.1術前護理

2.1.1心理護理本案例孕婦34歲，因雙側輸卵管阻塞行體外受精聯合胚胎移植技術受孕，胎兒為珍貴胎，反復4次突發自發性氣胸，給孕婦造成了極大的心理壓力，為了自身生命及胎兒安全，有盡快做手術的愿望，但擔心手術成功與否及胎兒的安全問題，存在矛盾心理與恐懼。我們一方面安慰孕婦，講解手術的重要性和有關資料報道該手術成功的經驗，另一方面向該孕婦講解手術室及術后監護室的環境，消除陌生環境對孕婦的不良心理影響。

2.1.2術前準備根據天氣變化增減衣服，防止受涼感冒。指導孕婦練習有效咳嗽、咯痰和呼吸鍛煉方式，練習床上大小便，保持病室內環境的清潔和安靜，確保患者充足睡眠，必要時遵醫囑給予鎮靜、安眠藥物。手術區備皮時要保持皮膚清潔。術前禁食禁水8h，防止因麻醉和手術過程中嘔吐而引起的吸入性肺炎和窒息。監測胎心音、胎動情況。

2.2術后護理

2.2.1呼吸道護理保持呼吸道通暢，鼓勵孕婦有效的深呼吸及咳嗽，協助患者按住胸部的傷口，適當刺激胸骨上窩氣管處，促進其咳嗽(適當輕咳、避免強烈)排痰，痰液黏稠不易咳出時，給予祛痰藥或超聲霧化吸入稀釋痰液、輕叩背部以促進痰液排出；根據孕婦情況指導行縮唇呼吸、反復深呼吸、憋氣及吹氣球這幾種呼吸鍛煉方式，加快胸腔內氣體和積液的引流，促進肺復張。

2.2.2嚴密觀察生命體征變化由于麻醉、術后疼痛，出血和呼吸道應激反應等，術后孕婦容易出現生命體征不平穩。因此，術后予心電監護、血氧飽和度監測、留置中心靜脈測壓了解心功能情況，血容量情況[3]。觀察神志，四肢活動度情況，水電解質酸堿平衡?？刂戚斠毫亢退俣?。發現病情變化，予及時通知當班醫生進行處理。

2.2.3胸腔閉式引流管的護理

2.2.3.1保持引流管通暢①引流管依據重力原理放置，避免過長、扭曲，從而影響引流效果，放置水封瓶的位置應低于胸部60～80cm，盡可能靠近地面，任何情況下都不能高于胸腔引流口，以防引流液倒流入胸腔而造成逆行感染。②術后每 30～60min向水封瓶方向擠壓引流管1次，以免管口堵塞。③妥善固定引流管。防止扭曲、受壓、滑脫或松脫。如胸管松脫，應及時夾閉松脫處胸管的上方，查找松脫環節，并及時調整。如胸管滑脫，應用凡士林紗布迅速按壓置管處胸壁，報告醫生重新置管。

2.2.3.2保持管道裝置的密閉及無菌首先保持引流裝置管道各部位銜接緊密牢固，定時更換引流瓶，更換引流瓶或搬運孕婦時用止血鉗雙重夾閉引流管以防空氣進入胸腔，注意管道連接處的消毒和保持其無菌。

2.2.3.3引流效果的觀察隨時觀察瓶內液面的波動，引流量及性狀。如引流量多且呈鮮紅色，應及時通知醫生。

2.2.3.4拔管后的護理拔管后觀察孕婦有無胸痛、呼吸困難、氣促、皮下氣腫等情況。觀察切口敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液。

2.2.4監測胎兒術后2d內給予持續低流量吸氧，術后第3d改為每天3次，每次1h低流量吸氧，持續監測孕婦血氧飽和度，保持血氧飽和度在95%以上，密切監測胎心音，每4h監測一次，指導孕婦自數胎動的方法，及時發現異常情況；觀察孕婦有無出現宮縮、陰道流血流水等先兆流產表現，術后遵醫囑靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮，并予每 2h監測血壓、脈搏、呼吸、尿量、膝反射。本例孕婦術后胎心音、胎動正常，無出現上述先兆流產表現。

2.2.5術后疼痛護理術后麻醉藥效消退后感覺切口疼痛，予多巡視、多關心孕婦，多予孕婦聊天，分散其注意力，如因疼痛影響孕婦休息及時報告醫生，并給予止痛。

2.3健康教育

2.3.1健康指導指導孕婦堅持呼吸操訓練，孕婦有吸煙史15年，肺大泡與先天性發育缺陷、細支氣管炎、通氣失調、吸煙有關[4]。告知孕婦吸煙的危害，尤其是對肺泡的影響，鼓勵其堅持戒煙。加強個人防護，氣候寒冷常為肺大泡復發的誘因，尤其是在氣候突然變化時，廣東的冬天氣候變化無常，本例孕婦在后面3次氣胸的復發前均有明顯的氣溫下降，所以應指導孕婦在寒冷季節或氣候轉變時，注意防寒保暖，防止呼吸道感染，預防肺大泡引起氣胸，同時囑孕婦如自覺胸悶、氣促等癥狀時應立即告知醫務人員。

2.3.2康復煅煉本例孕婦肺大泡切除術后第一天拔除胸腔閉室引流管，拔管后指導其患側肢體的功能煅煉，如患測肢體漸進性的爬墻煅煉。

3 小結

在妊娠過程中合并氣胸的不常見，同時行肺大泡切除術的更是甚少，如果處理不及時或不當則易引起孕婦死亡、胎兒宮內死亡等嚴重后果，所以術前應予充分的準備及心理護理，術后結合產科及胸外科施行綜合性的護理，并指導孕婦避免誘發自發性氣胸的誘因，防止氣胸的復發。

[1]唐時元,許樹云.甲型HINl流感并發雙側氣胸1例[J].中國危重病急救醫學,2009,21(12):737.

[2]張曉鷹.肺大皰致自發性氣胸的外科治療及分型探討[J].中華結核和呼吸系疾病雜志,1996,2:47.

[3]王素霞,薛燕,何永麗,等.體外循環心內直視手術的呼吸道護理100例[J].中國實用護理雜志,2006,22(8):27.

[4]劉霜梅,朱文玉,李忠義.妊娠并反復發作自發性氣胸一例[J].中華圍產醫學雜志,2007,10(2):128.

廣州醫學院第一附屬醫院產科，廣東廣州 510120