急性有機磷農藥中毒的護理進展

隆麗萍

急性有機磷農藥中毒的護理進展

隆麗萍

急性有機磷農藥中毒作為臨床常見中毒性急癥，在護理過程中，洗胃是搶救急性有機磷農藥中毒的第一步，洗胃的徹底與否與搶救成功有直接關聯，除此之外還應迅速使患者撤離有毒環境，給予清潔皮膚、口腔；在中毒搶救時，除迅速清除毒物外，還應立即給予及早、足量、反復使用阿托品，注意觀察，如患者已達阿托品化，此時改用維持量。由于呼吸衰竭是AOIP的首要死亡原因，可能發生于患者中間綜合癥，也有可能為急性膽堿能危象過后，甚至中毒后幾個小時內，采用機械通氣是較為有效的治療方法，采用人工氣道護理時應注意防止氣管污染。除此之外，護理時應嚴密觀察患者臨床癥狀，作詳細的記錄，防止反跳出現，同時加強心理護理干預，防止患者負面心理傾向產生，促進患者積極配合治療工作，早日康復。治療后采用禁食、流食、半流食的方式，鼓勵患者多飲水，以減少對胃黏膜的再度刺激造成損傷。

急性有機磷農藥中毒；AOIP；護理進展

急性有機磷農藥中毒（AOIP）作為臨床常見中毒性急癥，臨床表現多樣，若不及時搶救，致死率較高[1]。在護理過程中，注意觀察患者臨床癥狀，密切的治療及護理是搶救成功的關鍵[2]。近幾年，急性有機磷農藥中毒的護理得到不斷深入的發展，洗胃方法、阿托品的應用、復能劑的使用、必要的心理護理等被納入護理工作中，成為挽救患者的重要手段。

1 清除毒物方法的研究

洗胃是搶救急性有機磷農藥中毒的第一步，也是所有后續工作的基礎性工作。洗胃徹底與否與搶救成功有直接關聯[3]?？诜袡C磷農藥中毒患者徹底洗胃數小時后，仍有農藥自胃腸吸收后在胃腸道發生再分泌現象，形成胃腸道－血漿－胃腸道循環[4]。

洗胃時，如患者意識清醒，能配合操作，可取端坐位，服大量清水，壓舌板以刺激咽喉嘔吐，使飲水與嘔吐交替進行，直到無有機磷農藥為止；患者意識不清，服藥時間長，可取左側臥位，插管用電動洗胃機灌入清水洗胃，然后用排壓將清水排出，反復操作直到胃液內無農藥味為止。洗胃過程中應注意是否抽出血性液體，以防患者胃黏膜受損傷；記錄患者胃容量，防止急性胃擴張[5]。

傳統洗胃胃管側孔小，進出液速度慢，影響搶救效果，為贏得寶貴的搶救時機，可采用多孔洗胃管洗胃，采用交叉排列多個側孔的方式，擴大沖洗范圍，加大沖洗面積以達到快速洗胃的效果[6]。

早期血液灌流（HP）是借助體外循環引入裝有固態吸附劑的容器中吸附血液中的外源性或內源性毒物，從而達到血液凈化的作用，可使患者迅速蘇醒，并防止昏迷、反跳、中間綜合癥等，活性炭是首選的吸附劑，但由于其具有非選擇性吸附的特點，可造成阿托品、復能劑量不足，應注意及時補充。

血漿置換（PE）是將血液引入血漿交換器，廢棄血漿的同時輸出大量新鮮血漿，此方法可直接帶走部分毒物，切斷毒物的腸肝循環，補充膽堿酯酶，防止毒性進入神經突觸間滅活真性膽堿酯酶，降低病死率及并發癥的發生；這種方法適用于無血液透析的基層醫院[7]。

此外，如患者經皮膚接觸中毒，應立即采取清潔皮膚措施，撤離有毒環境，如配合醫生脫去患者衣物，用清水、肥皂水或碳酸氫鈉溶液清洗污染部位，給予患者吸氧、行生命體征監護，建立靜脈通道。清潔皮膚時應注意不要使用酒精、熱水等可致局部毛細血管擴張類擦洗身體，防止加重毒物吸收。給予口服硫酸鎂，觀察30min后，如無導瀉作用，可再加水口服，以作導瀉，排出毒物。

2 藥物使用護理

患者中毒搶救時，除迅速清除毒物時，還應立即給予及早、足量、反復使用阿托品，注意觀察患者，如患者已達阿托品化，此時改用維持量[8]。

傳統給藥方法為 5～10min內給予靜注阿托品至阿托品化，然后維持用藥，但易造成血液中藥物濃度不穩定，李曉東等研究認為，可采用定量持續靜滴法，以達到量化阿托品化，即采用間隔靜注法迅速使患者阿托品化，計算阿托品化前的用藥總量及阿托品24h的用藥總量，給予輸液泵靜滴，使阿托品在血中的濃度保持穩定，24h后，減少阿托品用量，并根據患者臨床狀態隨時調整用藥量[9]。

阿托品化與阿托品過量是護理過程中重要又難以把握的部分，傳統指標認為，患者臨床表現為瞳孔散大、面部潮紅、肺部羅音消失、心率達到100～140次/min等，注意患者阿托品化還是阿托品中毒。但學者認為，傳統阿托品化指標應修改，因1/3患者始終不出現瞳孔擴大表現，并提出心率如在 80～100次/min，體溫37.4℃～38.8℃間，口腔、皮膚出現干燥是阿托品化較為可靠且穩定的判斷指標，即“簡化阿托品化”，簡化阿托品化與快速膽堿酯酶同步觀察，可避免機械性用藥，防止阿托品中毒癥狀出現[10]。

復能劑可使受抑制的酶復活，防止患者呼吸肌麻痹，傳統受復能劑副作用影響，醫生在患者中毒72h后不再使用復能劑，但有研究認為，酶活性恢復與酶老化學說不符，72h后應用仍可使老化酶復活，可根據膽堿酯酶的活力來指導用藥，一般用至其達到正常的80%，中重度患者應用5～7d。

2.1通氣護理呼吸衰竭是 AOIP的首要死亡原因，可能發生于患者中間綜合癥，也有可能為急性膽堿能危象過后，甚至中毒后幾個小時內，采用機械通氣是較為有效的治療方法，目前采用低壓氣囊插管的方式，無自主呼吸或自主呼吸微弱患者可采用輔助通氣或同步間歇指令通氣，患者恢復自主呼吸后可采用壓力支持通氣或同步間歇指令通氣壓力支持水平行呼吸鍛煉。人工氣道是使氣管直接向外界開放，但由于在失去正常狀態下呼吸道對病原體的過濾及非特異性免疫作用，可能會引起細菌移行、操作污染等問題，因此在護理過程中應加強氣道管理，濕化氣道，防止痰栓塞窒息，預防呼吸道感染。

2.2反跳處理反跳是指洗胃、導瀉如不徹底所引起殘留毒物吸收，或有機磷在肝內氧化，成為毒性更強的成分，如在小腸內吸收入血引發，或阿托品與復能劑過早停用、減量過快引起病情反跳，反跳死亡率較高，護理時應嚴密觀察患者臨床癥狀表現，如發生胸悶、食欲不振、唾液多，出現肺水腫、肌顫等癥狀表現，則可能為反跳征兆，應采用有效的應對措施[11]。

2.3基礎護理在基礎護理過程中，應嚴密觀察患者生命體征，并作詳細記錄，了解中毒機制及可能出現的并發癥，有針對性地進行護理及觀察；加強患者呼吸道管理；定時擦洗口腔，預防口腔感染；意識不清患者應勤翻身，注意保持床單被褥的干凈整潔，防止褥瘡發生；留置尿管患者應給予沖洗膀胱，每2h開放引流管，鍛煉患者膀胱收縮功能；長期臥床患者應加強肢體肌肉功能鍛煉，防止靜脈血栓。

2.4心理護理多數急性有機磷農藥中毒患者有自殺傾向，負面情緒嚴重，多在治療過程中表現出不配合情況，因此在治療過程中，護理人員應加強心理護理干預，利用語言技巧建立良好的護患關系，減輕心理壓力，防止再度自殺傾向的出現，使患者積極配合治療工作，早日康復[12]。

2.5飲食調節由于有機磷農藥中毒患者多會因毒物迅速進入胃內而導致胃黏膜受損，過早進食極易引發反跳現象。一般應采取禁食 1～2d，逐漸從流食開始過度至半流食至普食，鼓勵患者多飲水，禁食辛辣、油膩、生冷等強刺激食物，減少對胃黏膜的再度刺激造成損傷。

總之，AOIP患者的搶救應徹底清除毒物，防止再次吸收是挽救患者生命的前提，合理應用藥物及復能劑是搶救的基礎，氣道的暢通是其關鍵，有效應對反跳問題，進行嚴密的臨床生命體征觀察，加強心理干預，治療后進行有效的飲食調節，都是搶救不可或缺的環節，應注意各個環節操作的嚴密性與有效性，提高成功率。

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廣西那坡縣人民醫院，廣西百色 533900