關于ICU護士額外工作量的評估

潘 微 邵忠玲

關于ICU護士額外工作量的評估

潘 微 邵忠玲

本文以三種評估ICU護士額外工作量的方法（NI與PRN）。兩個護理分數：Omega分數和PRN系統，以及建立在功能分析基礎之上的護理程序的評估。將患者分成兩組，通過集中護理（精神患者）和傳染病護理，我們的數據證實了MRN NIs確實導致了護士工作量增加。

ICU；護士額外工作量

院內感染的高感染率（NIs），在重癥監護室（ICU）中是非常普遍的。阻止并控制院內感染傳播的程序已經問世了，它包括很多管理耐藥性細菌（MRB）的措施。院內感染的負面影響非常明顯，可以增加發病率、死亡率、住院時間（LOS）以及住院成本等。就目前國內的研究來看，很少看到有關護士工作量與院內感染之間關系的研究。實際上，護士繁重的工作量是導致院內感染危險因素，也可以說是誘發院內感染的必然結果。一方面，繁重的護理工作會造成周期性院內感染的爆發；另一方面，院內感染會加劇患者病情，因而影響治療效果，特別是當病原體是MRB時會增加護士的工作量。本項目研究的目的是對三種評估護士額外工作量的方法進行比較，即Omega和PRN系統，以及一個特定護理程序的功能分析，來具體分析院內感染與護理工作量之間的關系。

1 研究條件與方案

以本機構擁有的集規律性和前瞻性為一身的數據為基礎，進行回顧性的研究。該研究在黑龍江省牡丹江市紅旗醫院的重癥監護室進行，該重癥監護室擁有10張床位。重癥監護室的醫生（MICU）接收了來自本醫院各個科室的患者，以及在其他醫院接受重癥監護的患者。該研究始于2011年11月15日，次年6月15日結束。在這8個月的研究中囊括了所有同意參與研究的患者。

1.1數據收集本次研究記錄了患者的資料、初步診斷、重癥監護室的出入情況等；以簡化的急性生理評分（SAPS）作為病情的評估標準，計算重癥監護室最初24h的情況；運用Omega分數和PRN系統來評估重癥監護室內的治療與護理活動。此外，還使用一個特定的管理MRB院內感染的程序進行功能分析。

1.2 Omega分數與PRN系統Omega分數，是由45個項目組成，每項分數是1～10不等的治療活動所構成的分數，并被分為如下的3個類別：第一次執行的任務記錄；每次執行的任務記錄；每天執行的任務記錄。通過參看ICU將3個類別的分數相加來計算總分。加拿大的PRN系統與其簡化的重癥監護觀念，是評估護士工作量的專用量表。它包含了護理程序的8個類別，對每個類別中的護理任務都進行了個性化的、細致的描述。每項任務都設置一個定值，完成任務所需的時間由德爾福決定。每項任務中，都包含了對例行感染控制所需的時間（每天如通風或是每次護理（吸氣管） 時對項目進行記錄。就某些項目來說，所需的護士人數是需要考慮的（如更換便盆、為患者擦拭身體）“治療”類下的2個項目包括了護理程序，即過去常常被用以管理院內感染的護理程序：①“有限隔離”即只在任務可能受到污染時進行隔離；②“全面隔離”即隔離貫穿于任務始終。有限隔離每24h得3分，全面隔離則得10分。在MICU中，負責每位患者的護士對PRN項目進行打分。使用一款特別設計的軟件來對PRN數據進行收集和計算。按天計算護士照顧每位患者的工作量，把每天的PRN分數相加，所得之和即為整個MICU的工作總量。

2 護理程序的功能分析

研究期間，擁有一個高質量的程序，能幫助評估MRB護士的額外工作量，即對傳染病護理和精神病集中護理工作量的評估。該程序注重預防院內呼吸道感染，并依靠這種方式，對感染原因、影響及困難性進行分析（AMDEC）。AMDEC在業內被廣泛應用，它涉及到了護理工作中所有任務詳細的功能分析，此程序列有78種護理過程。所有的基本任務都按時間順序排列，并附有所需的醫療器材清單，利用這些數據來分析完成每項基本任務所需要的時間，計算每個程序包含的各個任務的時間總和。

我們的研究鑒別出與MRB院內感染管理具有直接聯系的4個特定程序：①隔離措施：根據污染風險程度劃分為2個隔離級別：1級隔離是針對輕微的或中度的感染風險即只是與患者簡單接觸（如生命體征、改變輸液）；2級隔離針對高風險的感染，即與患者有實質性接觸或表面接觸，如在處理患者排泄物或是為患者擦拭身體時發生的接觸。②為患者擦拭抗菌藥品，如雙氯苯雙胍己烷。此外每天徹底而規范的清理洗手間還需要2名護士。③便盆更換，包括護理操作過程的保護性措施（如戴膠皮手套、穿防護服、戴口罩；工作結束后使用消毒液洗手等），處理排泄物，更換尿不濕等。④微生物監測，所有患者在入院時要接受微生物檢測，此后每周都要進行檢測，如使用棉簽對鼻涕、排泄物等進行取樣，獲得患者的痰和糞便樣本。

3 數據統計分析

使用SPSS軟件對數據進行分析，分析結果通過標準差的形式來加以體現，每人每天連續的變量分數是（149±32.4）。整個MICU平均每天的PRN分數是（1305±236）。在研究期間，MRB感染患者的平均比率占總人數的（19±13）%。對 MRB-與MRB+組進行比較，兩組患者入院時病情相似。MRB+組的LOS和活動總計分數高于MRB-小組，日常PRN工作量上亦是如此，兩組數據上的不同也是令人注意的（160±25對146±34，P＜0.28）。

管理MRB院內感染所需額外時間的功能分析詳情如下：①隔離措施：針對集中護理和傳染病護理患者以及尚不清楚感染細菌情況的患者，每日所需的任務數量對應如下：1級隔離措施為30個；2級隔離措施為20個。減去控制常規感染花費的時間后，包含隔離措施在內的護士工作量為：每位患者每天230min。②為患者擦拭抗菌藥品：該程序需2名護士共同操作，時間為 15min，此外，對于衛生間的日常衛生清理，每天則需要 30min。如果每天都執行此程序，相對應的工作量則只有 15min。因為給每位患者擦拭抗菌藥品要在標準化沐浴之前進行，所以需要2名護士花費45min，進行同一日的重復擦拭抗菌藥物。③更換便盆：如果患者房間附近設有自動沖水馬桶，則不需要處理排泄物。20天的2級隔離包含了如下注意事項：對各項程序的掌控，麻布的更換。④定期檢查微生物：據估算，采集樣本所需的時間是每位患者 25min。所有的間接任務，諸如準備用品、寫醫囑，采取2級隔離措施，均包含在內。盡管微生物監測是MRB院內感染管理的一部分，但是每周都要對所有的患者進行監測，不論MRB情況如何。因此，微生物監測所需的時間，不作為MRB的額外時間計算。

總而言之，功能分析顯示，每天執行MRB護理任務所需的時間為每位患者245min，而其中大多數時間都花費在隔離和抗菌清洗過程中。

4 結論

本研究數據顯示，護士工作量的評估工作與院內感染的關系極為密切。沉重的護士工作量被視為導致院內感染的危險因素，而院內感染又反過來加重了護士的工作量。護士配備不足或是護士過多都會導致院內感染機率的增加，這一理論早在許多年前就已經得到了認可。美國的哈雷博士是對護士配備不足與葡萄球菌爆發之間關系進行闡述的首位專家。通過使用PRN系統，指出護士配備不足導致了護士工作量的增加與院內感染機率的增加是相生相伴的。以上的這些研究表明高質量護理所需要的護士數量應該不僅僅由患者的數量決定，還應由每位患者所需的看護等級來決定。

對重癥監護患者進行的一項配對病例對照研究表明，通過TISS和Omega分數，來測量LOS的延長。這些參數分別乘以4、3.4、5.1，即可得出價值標準。然而，這些數據之間并不相互矛盾：第一，TISS和Omega分數作為院內感染開始之后，計算ICU的累計值；第二，MRB集中護理和傳染病護理并非研究的重點；第三，TISS與Omega分數均不能對護理的各個方面做出綜合性的評估。Omega分數注重護理的技術程序，它并不包括常規的感染控制、基本護理程序，也不包括需要花費雙倍時間照顧患者的護理，特別是需要采取隔離措施時。Omega分數中的隔離項目，在理論上，把保護性的隔離措施考慮在內，不管患者問題有多復雜，最大分數仍能達到10分。TISS系統也招致同樣的質疑與批評。這兩種分數在評估MRB感染控制對日常護士工作量影響的時候，效果較差。

以時間為基礎的系統，是尋找適當的護理人員配備最有益的工具。PRN系統便是以時間為基礎的系統，護理任務分列在清單之上，以時間指示的這個系統，將感染控制、花費的時間也考慮在內；此外，PRN系統將隔離措施分區為2個級別，其特征是對MRB集中護理和傳染病護理所需要的，是個特殊的控制感染護理過程的評估。以我們現在掌握的情況來說，PRN系統還沒有被用來對額外工作量進行評估，即由于院內感染和集中護理導致的額外工作量。本研究中，MRB+組的PRN分數高于MRB-組，日常護理活動提供的信息表明，PRN分數高于Omega分數，然而，功能分析與PRN評估之間的差異很大。我們的研究結果推出了以下的假設：PRN系統在評估日常工作量上效果不太好。事實上，功能分析表明，每位患者每天所需的護理時間為245min。在功能分析中，考慮了所有的隔離措施以及為患者擦拭抗菌藥品的護理程序。這些相同的護理任務的分值，10分～7分不等，在PRN系統中，護理任務每天85min。PRN系統是在任何一種醫療病房內都具有普適性的，測量護士工作量的系統。特別是，PRN系統包含延長隔離程序的時間，這個時間以各個病房內護理任務的平均數量為基礎。相比而言，功能分析專門針對重癥監護患者，其中包照顧重癥患者時所進行的大量護理任務。

總的來說，TISS和Omega分數用來評估護士工作量。PRN系統將慣例性的感染控制和基本護理包含在內。以上的三個評估系統低估了日常工作量，正如這個研究所展示，這個功能分析能對工作量進行分析，其結果在不同病房中可能不一樣，特別是對體系設計與護理的器材敏感。此外，優秀的護理機構會限制加班。不過，功能分析能夠幫助改進現有的護理活動評分系統；改進后的系統能用來評估護士工作量，即MRB院內感染的病例對照研究與院內感染護理等級相匹配的護士工作量。

當前備受推崇的對院內感染進行管理的方式包括MRB等，是標準化的管理方式，但缺乏可靠性。預防程序和控制程序所需的所有資源，都要經過評估，包括人員的因素，護理人員的數量，要與護理工作量相匹配，這一點是極為重要的，因為人員不足會造成惡性循環，倘使護士沒有充足的時間去完成工作，可能會導致在感染控制這一環節出現失誤，增加院內感染的幾率，進而增加護士的工作量。

[1]沙麗,蘇蘭若,王愛平.護理工作量評估系統在 ICU的應用[J].護理學報,2006(09).

[2]吳娟.護理工作量評估系統在 ICU 的應用[J].護士進修雜志,2008(11).

黑龍江省牡丹江市紅旗醫院，黑龍江牡丹江 157000