淺述扶陽治肝病※

蔣明芹

淺述扶陽治肝病※

蔣明芹

（山東省泰安市中醫醫院肝病科，泰安271000）

趙學印老師是全國第四批名老中醫學術經驗繼承指導老師，其臨床用藥重視補肝氣、肝陽。通過對老師經驗的學習，對古今從氣虛、陽虛治肝病理論和方法進行了整理，得出臨床治療應重視肝氣虛、肝陽虛。

肝病；肝氣虛；肝陽虛；中醫文獻；趙學印；名醫經驗

中醫無“肝炎”“肝硬化”之名，也未獨立成科，究其歷代發展概況，歸屬于“脅痛”、“黃疸”、“鼓脹”等范疇。對于肝病的病因病機，歷代醫家多從情志、飲食等方面予以闡述。如《靈樞·五邪》述：“邪在肝，則兩脅中痛”，《素問·繆刺論》述：“邪客于足少陽之絡，令人脅痛不得息”。《景岳全書·脅痛》：“脅痛者，有內傷外感之辨，凡寒邪在少陽經，乃病為脅痛，耳聾而嘔，然必有寒熱表證者，方是外感，如無表證，悉屬內傷。但內傷脅痛十居八九，外感脅痛則間有之耳。”《諸病源候論·急黃候》：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故猝然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。”宋代《圣濟總錄·黃疸門》說：“大率多因酒食過度，水谷相并，積于胃腸，復為風濕所搏，熱氣郁蒸，所以發為黃疸。”喻嘉言《醫門法律·脹病論》說：“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。”對于肝病的治療，以利濕清熱解毒法為主。從肝氣虛、肝陽虛治療肝病，歷代雖有記載，但未成為體系，師從趙學印老師后，對于從肝氣虛、肝陽虛論治肝病進行了簡單的歸納。特整理如下。

對肝氣虛、肝陽虛的論述，早在《內經》即有記載，如《素問·上古天真論》提出：“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動。”《素問·方盛衰論》指出：“肝氣虛，則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起。”《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”；《靈樞·天年》指出：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”；氣屬陽，陽統乎氣，氣虛為陽虛之始，陽虛為氣虛之漸；故肝氣久虛，必致肝陽亦虛，臨床則見善驚易恐，眩暈，巔頂頭痛，睪丸內縮，納少嘔逆，腹脹氣壅及婦人月經不調等癥[1]。《中藏經》述：“肝中寒，則兩臂不舉，舌本燥。多太息，胸中痛不能轉側，其脈左關上遲而澀者是也，……肝虛冷則脅下堅痛，目盲臂痛，發寒熱如瘧狀，不欲食，婦人月經不來，氣急，其脈左關上沉而弱者是也”。張仲景《傷寒論》中對陽虛有多處論及，如《三陽病脈證并治》篇中，因太陽病外感風寒侵襲肌表，衛氣受邪，營衛不和出現“脈浮，頭項強痛而惡寒”。癥狀因感受風、寒及體質的不同，分為“中風”和“傷寒”發汗太過，損傷心陽則見“叉手自冒心，心下悸。欲得按者”。厥陰病篇述陽虛寒盛致厥的“內拘急，四肢痛，又下利，厥逆而惡寒。”血虛寒凝致厥的“手足厥寒，脈細微欲絕”等等。孫思邈在《備急千金要方·肝虛實》中明確提出了肝陽虛的臨床表現有“左手關上脈陰虛，足厥陰肝也，病苦脅下堅，寒熱，腹滿不欲食，腹脹，悒悒不樂，婦人月水不來，腰腹痛，名肝虛寒也”[2]。《太平圣惠方》卷三云：“夫肝虛則寒，寒則苦脅下堅脹，寒熱，腹滿不欲食，悒悒情不自樂，如人將捕之，視物不明，眼生黑花，口苦。頭痛，關節不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息。診其脈沉細滑者，此肝虛之候也。”《諸病源候論》對肝氣虛有詳盡的論述：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急筋攣，不得太息，爪甲枯，面青、善悲怒，如人捕之，是肝氣之虛也，則宜補之。”明代張景岳在《求正錄·真陰論》中有“或拘攣痛痹者，以木臟之陽虛，不能營筋也”之語。清末著名傷寒家鄭欽安是火神派的創始人，代表作為《醫法圓通》、《醫理真傳》、《傷寒恒論》，強調陽氣的作用，認為“陽者陰之根”，“陽主而陰從”，“陽統乎陰”，在《醫理真傳·坎卦解》中說：“一點真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也”，充分詮釋了《內經》：“陰平陽秘”的理念。火神派后分為三大分支，即云南的吳附子、吳佩恒教授及吳氏家族，成都的盧火神、盧崇漢教授及盧氏家族，上海的祝附子、祝味菊教授和他的追隨者，進一步完善火神派的理念。

對肝氣、肝陽虛的治療，歷代醫家也有許多經驗記載，如《素問·臟氣法時論》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之”。《靈樞·脈經》曰：“肝所生病者……虛則補之”。《難經·十四難》述：“損其肝者，緩其中”。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》曰：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之……肝虛則用此法”。仲景治陽虛多用附子、干姜、桂枝、細辛、吳茱萸、人參、炙甘草等，組方有桂枝甘草湯、干姜附子湯、茯苓四逆湯、真武湯、炙甘草湯、甘草干姜湯、四逆湯、當歸四逆湯、桂枝湯、烏梅湯、附子湯、烏頭煎、黃芪建中湯等。《備急千金要方》中有補肝湯、補肝散、防風補煎方、檳榔湯方等。根據“虛則補之”，“形不足者，溫之以氣”以及“肝若急，急食甘以緩之”的理論，治療上選用溫陽袪寒，與滋陰養血并用。《醫宗金鑒》暖肝湯加細辛、黃連、人參，方中肉桂、細辛溫補肝陽、祛肝絡之寒；陽虛生寒，寒凝則氣血阻滯，故用小茴香、沉香、烏藥行氣順氣，當歸、巴戟天、淫羊藿、山茱萸等，以兼顧肝腎而增強補陽之力；如兼嘔吐、食欲不振、泄瀉完谷不化者，為肝脾陽虛之證，當溫養肝脾，可用吳茱萸湯加干姜、白術、附子。宋代醫家竇材在其《扁鵲心得》中倡導扶陽，認為扶陽有三法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三。關元是小腸的募穴，是足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經與任脈的交會穴，統轄足三陰、小腸、任脈諸經病變，灸關元具有很好的調理諸經運行，溫補肝腎之陽，理氣和血的作用。此外，還可以灸三陰交、足三里等穴位，足三里是足陽明胃經的合穴，多氣多血，能調整脾胃功能，強壯身體；三陰交是肝脾腎三經的交會穴，能補益肝脾腎。丹藥，主要成分為礦物質，《扁鵲心得》的丹藥指太上金液丹，主要成分為硫磺，能扶陽祛濕。附子則是臨床常用的回陽要藥。張景岳主張助陽不忘滋陰，他認為“陰根于陽，陽根于陰”，指出“善補陽者，必陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者。必陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，提出真陰“正陽氣之根”說明滋陰扶陽的重要性，強調“獨陽不生，孤陰不長”，選用熟地、當歸大補真陰，配用人參、附子、干姜等以扶陽。清代王旭高在《西溪書屋夜話錄》治肝十三法中，用白術補肝氣，菟絲子、肉蓯蓉補肝陽。清末鄭欽安強調：“治之但扶真陽，內外兩邪皆滅，是不治邪而實治邪也”。臨床用藥善用四逆輩，以重用附子為特點，代表方有潛陽封髓丹（組方附子、龜甲、甘草、黃柏、砂仁等）。

現代醫家對肝氣虛、肝陽虛的認識，名老中醫張伯臾曾指出：“臨證中肝氣虛、肝陽虛在肝炎、肝硬化病例中尤屬多見，其癥如脅肋隱痛，或脹痛綿綿，勞累則增劇，神疲乏力，腹脹納呆，面色灰滯萎黃，悒悒不樂，其或畏寒肢冷，舌多淡紅胖，苔白或膩，脈虛細弦或沉細無力。”[3]秦伯未在《謙齋醫學講稿·論肝病》中指出：“（肝臟）以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱體陰而用陽，故肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強的，應包括氣、血、陰、陽在內。即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種。”[4]名老中醫蒲輔周先生也指出，五臟皆有“陽虛陰虛之別”，“肝陽虛則筋無力，惡風，善驚恐。囊冷，陰濕，饑不欲食”[5]，可見肝陽虛在臨床上是客觀存在的。

現代醫家對肝陽虛的治療，張伯臾認為肝陽虛證治療當以益氣溫陽，補肝健脾為原則，藥用人參、黃芪、附子、白術、茯苓、細辛、白芍、酸棗仁、烏梅、木瓜之類[6]。劉渡舟在其與程昭寰合著的《肝病證治概要》中提出桂枝加桂湯為溫肝陽之首選方劑[7]。上海市名醫王靈臺教授治療慢性乙型肝炎，臨床多用生黃芪、黨參、白術、菟絲子、肉蓯蓉等。黃芪、黨參是為補肝升發之氣，黃芪性升可助肝氣虛弱難以升發之苦，白術實脾健脾促肝氣生長，菟絲子、肉蓯蓉溫肝散寒而補肝陽[8]。

趙學印老師在前人的基礎上，結合自己的臨床經驗，對肝氣虛、肝陽虛理論進行深入的研究和探討，認為慢性肝炎、肝硬化患者由于病程較長，加之患病早期應用苦寒藥較多，均存在不同程度的肝氣、肝陽虛；故治療肝病優先顧護肝氣、肝陽，研制出補肝氣和溫肝陽的具體方藥。一、據“水為陰邪，非陽不化”的理論及臨床治療經驗，提出扶陽通絡法治療乙肝肝硬化腹水的觀點。組方扶陽通絡方治療乙肝肝硬化腹水（熟附子、干姜、黃芪、水蛭、澤蘭、當歸尾、檀香、白術、炙甘草、桂枝、茯苓組成），溫陽化氣、通絡利水。臨床觀察療效佳。二、結合《素問·陰陽別論》指出“兩陽之病發心脾，有不得隱曲……其傳為風消”，明代張景岳《景岳全書·三消干渴》云：“消證有陰陽，尤不可不察……凡此者，多由于火，火盛則陰虛，是皆陽消之證也。至于陰消之義，則未有知之者。蓋消者，消爍也，以消耗也，凡陰陽血氣之屬日見消敗者，皆謂之消，故不可盡以火證為言”。趙獻可《醫貫》亦提到陽虛致消的病機為“蓋命門火衰，不能蒸熟水谷，水谷之氣，不能熏蒸，上潤乎肺，如釜無薪，鍋蓋干燥，故渴。至于肺亦無所稟，不能四布水精，并行五經，其所飲之水，未經火化，直入膀胱，正謂飲一升溺一升，飲一斗溺一斗。”的理論，及治當“因其衰而彰之”，“虛者補之，而用溫補腎陽之法”的治療原則。提出臨證需據其陽虛見證不同，靈活選方，知犯何逆，隨癥治之，組方肝糖平（由熟附子、人參、黃芪、炒白術、生龍骨、牡蠣、丹參、砂仁、丹參等組成）以“溫陽益氣、健脾活血”，治療肝源性糖代謝紊亂亦取得良好的療效。

老師提出肝氣虛、肝陽虛，對臨床具有較大的的指導意義。在今后的工作中，我要對從肝氣虛、陽虛治療肝病的理論和方藥進行進一步深入的學習和研究，對老師的經驗進一步發揚廣大，把老師的有效組方進行系統的臨床觀察，充實肝病治療理論和治療方法。

[1] 高向欣,李冰.肝陽虛證治淺探[J].中華實用中西醫雜志,2009,14(22):1202.

[2] 孫思邈.備急千金要方[M].北京:人民衛生出版社,1982:208.

[3] 周鳳梧.名老中醫之路[M].濟南:山東科學技術出版社,2005:521-522.

[4] 秦伯未.謙齋醫學講稿[M].上海:上海科技出版社,1964:52.

[5] 張力.肝氣虛、肝陽虛證治初探[J].河南中醫,1998,18(5):266-267.

[6] 蘇衛東,袁學山.淺論肝氣（陽）虛證[J].安徽中醫學院學報,2005,24(5):1-3.

[7] 展昭雙.“體用同調”在肝病治療中的應用[J].北京中醫藥,2008,27(3): 188-189.

[8] 周振華,李曼,高月求.從肝氣虛與肝陽虛論治慢性乙型肝炎探討[J].上海中醫藥雜志,2009,43(12):22-23.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.083

1672-2779（2012）-16-0117-02

??蘇玲

2012-06-28）

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