1例老年重度類天皰瘡患者的護(hù)理

白鏡敬

1例老年重度類天皰瘡患者的護(hù)理

白鏡敬

（天津醫(yī)科大學(xué)干部保健部，天津300050）

類天皰瘡；大皰性；老年患者；重癥；護(hù)理

大皰性類天皰瘡是一種自身免疫性表皮下大瘡病，臨床上好發(fā)于50歲以上的中老年人，典型損害為外觀正常的皮膚上或紅斑的基礎(chǔ)上發(fā)生水皰或壁較厚大皰，皰緊張呈半球狀，直徑約1～2 cm，內(nèi)含漿液，少數(shù)可呈血性，皰不易破，糜爛面常覆以痂皮或血痂，尼氏征陰性。好發(fā)于軀干、四肢伸側(cè)、腋窩和腹股溝，約10%～35%的病例出現(xiàn)口腔黏膜損害，表現(xiàn)為水皰和糜爛，病程大多進(jìn)展緩慢，水皰不斷愈合及新生，可有不同程度的瘙癢，若治療不及時，皮疹可逐漸增多泛及全身，機(jī)體日益衰弱，可因繼發(fā)感染等而導(dǎo)致死亡[1]。我科于2012年4月收治1例老年大皰性類天皰瘡患者，該患者病情嚴(yán)重，皮損較多再加上高齡，長期臥床，低蛋白血癥等合并多種基礎(chǔ)病，給護(hù)理帶來極大的困難。現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 病案介紹

患者，男性，91歲。主因四肢皮疹4月，加重4天而入院。入院時患者四肢散在棗大、指甲大小張力性水泡，泡壁較厚，為半球形，破潰伴瘙癢，雙手腫脹明顯，既往皮膚活檢診斷為大皰性類天皰瘡。查體：體溫36℃，脈搏：90次/分，呼吸：16次/分，血壓：122/61mmHg，神清語利，精神可。患者四肢可見大小不等水泡，直徑為1～3cm，皰壁緊張，皰液澄清，部分破潰，可見滲液及明顯的破潰面，無膿性分泌物。雙側(cè)腹股溝可見大片糜爛面，少許漿液性滲出。雙手腫脹明顯，雙下肢不腫。查WBC 7.06×109/L，RBC 3.17× 1012/L，Hb 99g/L，N 82%，L 9.1% BUN 7.3mmol/L，總蛋白48g/L，ALB 25g/L，便Rt+OB(-)。診斷為大皰性類天皰瘡。

入院后給予阿賽松24mg口服，同時給予舒血寧、雷卡、凱時、美能改善循環(huán)脫敏治療，給予香菇多糖、白蛋白增加免疫力及營養(yǎng)支持治療，并涂氯鋅油、百多邦軟膏，給予換藥。激素待患者基本無新發(fā)皮疹、原發(fā)水皰和糜爛面基本上被新生上皮替代后可開始減量[2]。護(hù)理上嚴(yán)密觀察病情變化，制定詳細(xì)的護(hù)理計劃，嚴(yán)格消毒隔離措施，重視心理護(hù)理。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 患者因病情重，病程長及反復(fù)發(fā)作，加之全身水皰、糜爛，自我形象紊亂，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀等心理及擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)和由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至拒絕治療。患者的不穩(wěn)定情緒勢必嚴(yán)重影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，因此加強(qiáng)心理護(hù)理尤為重要。應(yīng)主動關(guān)心、體貼、尊重患者，以和藹的態(tài)度、親切的語言耐心細(xì)致解釋發(fā)病原因，疾病的轉(zhuǎn)歸，強(qiáng)調(diào)配合治療的重要性，使其積極配合治療。從患者入院時即進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)患者均存在不同程度的心理問題。及時采取了行之有效的心理護(hù)理措施，分散患者的注意力，主動與家屬聯(lián)系。每天細(xì)心地給予患處涂藥。經(jīng)常用知心朋友談話般的語言與患者進(jìn)行交流、談心。加強(qiáng)與患者的溝通，觀察其心理活動。鼓勵患者表達(dá)，每天深入病房看望患者。從而增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，最后收到滿意的效果。

2.2 皮膚黏膜的護(hù)理 嚴(yán)密觀察皮膚有無新發(fā)水皰，并注意觀察皰瘡有無擴(kuò)大增長及感染。用碘伏消毒水皰及周圍皮膚，再用生理鹽水或滅菌蒸餾水再次消毒，使用TB針頭的2ml無菌注射器抽吸皰液，避免因針頭過粗或抽吸力量過大而造成局部損傷面積擴(kuò)大的不良后果，并選擇利于引流的水皰低點(diǎn)穿刺進(jìn)針，將水皰內(nèi)的皰液充分吸凈后拔出針頭，用生理鹽水再次消毒[3]。再外涂百多邦軟膏，2 次/d。指導(dǎo)患者勿抓搔皮膚，保持患處皮膚清潔干燥。定期做黏膜分泌物培養(yǎng)，預(yù)防感染。

2.3 預(yù)防感染 由于患者的皮膚完整性嚴(yán)重受損，且治療過程中大劑量使用激素，使機(jī)體免疫力下降，極易發(fā)生感染。將患者安排在安靜、舒適的單人間，室內(nèi)保持空氣清新、光線充足，定時開窗通風(fēng)，使用紫外線消毒燈消毒房間2 次/d，30min/ 次，防止醫(yī)源性交叉感染。保持床單清潔、干燥、無碎屑。每天給予溫水擦身，定時更換衣物。床上用品高壓消毒處理。及時清潔口腔，給予0.1%洗必泰溶液漱口，每日3次。密切觀察口腔黏膜變化，預(yù)防和減少口腔細(xì)菌的產(chǎn)生。經(jīng)過上述護(hù)理，沒有出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.4 飲食護(hù)理 患者高齡，低蛋白血癥，給患者及家屬解釋營養(yǎng)治療的重要性，制定合理而詳細(xì)的飲食計劃，以牛奶、雞蛋、瘦肉、蔬菜、水果等高蛋白、高維生素、高熱量食品為主，多攝入含鉀高的食物，防止低鉀血癥，水的攝入量不低于2500ml／d。

2.5 用藥護(hù)理 由于本病病程漫長，需長時間服用糖皮質(zhì)激素，因此需要注意觀察治療過程中各種副作用的發(fā)生：監(jiān)測生命體征的變化，嚴(yán)格記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)以及酸堿平衡；定期作生化檢查肝腎功能變化，觀察患者有無黑便，警惕消化性潰瘍的發(fā)生；病情穩(wěn)定后激素的劑量逐步減少，要嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血糖等。了解患者睡眠狀態(tài), 有無精神興奮、失眠或幻覺、幻視；經(jīng)常詢問患者有無腹脹乏力，防止低鉀、低鈣。

2.6 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者定時、定量服藥，不能自行減量或停藥；多食高蛋白、高維生素的食物，保證營養(yǎng)物質(zhì)攝入；注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加鍛煉，保持良好的情緒，提高生活質(zhì)量；重視皮膚護(hù)理，保持清潔，皮膚瘙癢時不能抓搔，勿用刺激性大的堿性肥皂，洗浴水溫適宜；定期門診復(fù)查，一旦有新發(fā)紅斑、皮疹、水皰，立即就診。

3 結(jié)果

入院后第2周大部分皮損干燥并開始結(jié)痂、脫痂。第4周痂下皮膚逐漸愈合，有色素沉著，檢查血常規(guī)及肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)正常。第5周后皮損基本愈合好轉(zhuǎn)。

4 討論

大皰性類天皰瘡是一種自身免疫性疾病。激素為目前治療本病的首選藥物，應(yīng)盡量做到早期治療，足量控制，正確減量，繼用最小維持量[4]。但在使用糖皮質(zhì)激素治療的過程中，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，尤其是繼發(fā)感染。因此，加強(qiáng)規(guī)范的消毒隔離措施顯得尤其重要，它可以降低或避免各種繼發(fā)性感染，提高治愈率。同時，該病病程長，水皰不斷的愈合和新生，易復(fù)發(fā)，患者甚至產(chǎn)生悲觀失望的情緒，因此，加強(qiáng)皮膚護(hù)理、心理護(hù)理和落實(shí)健康教育可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療，大大提高治愈率。總之老年重癥大皰性類天皰瘡患者的治療主要采取藥物治療，但積極有效的消毒隔離措施，加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育可提高治愈率[5]。

[1] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M ].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:52.

[2] 杜杏芳.老年重癥大皰性類天皰瘡的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2010,(5):111-112.

[3] 譚慧.老年大皰性類天皰瘡1例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(2):461.

[4] 劉輔仁.實(shí)用皮膚科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:649.

[5] 歐毅敏.大皰性類天皰瘡1例的護(hù)理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010, 8(23):60.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.092

1672-2779（2012）-16-0129-02

??王治華

2012-06-24）